根据疫情防控规定,希望您填写如下表格!
Q1:如您近14天内有发热、咳嗽、危险接触史等情况,请关闭问卷并直接联系工作人员;填写问卷如有隐瞒或不实并造成了不良后果,将承担法律责任!请问您对此是否已经了解?
Q2:请问您近一周内是否出现过发热≥37.3°的症状?
Q3:请问您近一周内是否吃过退烧药?
Q4:请问您目前是否有以下症状?
Q5:您近14天内是否有疫情地区或国内大中城市旅居史?
Q6:您近一个月内是否有国外、境外旅居史?
Q7:请问您近一个月内是否与归国人员有过接触?
Q8:请问您近14天内是否接触过明确/疑似新冠病毒感染者(核酸检测阳性者)或发热、咳嗽等症状人群?
Q9:请问您或您的同住人员是否从事/经营、运输、接触冷链食品?
Q10:请问您一周内是否做过以下检查或检验项目?(可多选)
Q11:请填写您的来院目的:(可多选)
Q12:请填写您的姓名
Q13:联系手机
Q14:是否有随行人?
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