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高血压患者健康素养和自我管理调查表
您好！十分感谢您参与本次调研，本次调查是为了认识本地区原发性高血压患者健康素养和自我管理的近况，探求合理有针对性的解决方法，为临床高血压患者自我管理干预提供理论依据，更好地进行疾病管理和血压控制。该问卷均为单选题，选项没有正确错误之分，请依据个人实际情况填写并在相应的选项上填入数字或划“√” 。本次调查内容完全保密，仅供医学研究用。祝您身体健康，生活愉快！
一、患者基本情况
姓名
性别
年龄 岁
职业
学历
婚姻状况
经济状况（家庭人均月收入）
医疗费用来源
诊断为高血压 年
血压分级
就诊医院
您是否还患有其他的慢性疾病
近一年是否有因高血压病住院的情况
吸烟状况
二、对高血压的知晓情况
您清楚高血压的诊断标准吗?
您知道高血压和摄入过多食盐有关吗?
您知道高血压和紧张情绪有关吗?
您知道高血压和肥胖有关吗?
您知道高血压和吸烟有关吗?
您知道高血压和缺乏锻炼有关吗?
您知道高血压和遗传有关吗?
您知道高血压和遵医行为不良有关吗?
您知道高血压的分期吗?
您知道高血压的临床表现有哪些吗?
您知道血液生化检查对于高血压的意义吗?
您知道眼底检查对于高血压的意义吗?
您知道高血压非药物治疗的方式有饮食治疗和运动治疗吗?
您知道所服用的药物名称、时间和剂量吗?
您知道这些药物有哪些副作用吗?
您知道心力衰竭和高血压有关吗?
您知道脑卒中和高血压有关吗?
您知道肾功能不全和高血压有关吗?
您知道冠心病和高血压有关吗?
您知道高血压的运动疗法的方式和时间吗?
您知道高血压患者的食盐摄入标准吗?
您知道正确测量血压吗?
您知道如何戒烟限酒吗?
您知道如何缓解紧张情绪吗?
三、高血压自我管理情况
阅读医院或者诊所的健康小册子
根据医生提供的信息做出健康决策
阅读书面信息有没有困难
理解日常生活中接触的健康信息
遵医嘱
独自去医院看医生
通过与医生的交流获取自己需要的信息
单独填写医疗表单
从大量的信息中找到自己需要的信息
对自身健康不懂的地方会积极地去寻找答案
对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
经常和病友一起参加有益健康的活动
每次看医生都能做一些准备工作
除医生外,经常同其他人讨论你的健康问题
考虑把日常生活中所得的健康信息付诸实践
询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的问题
有时医生解释不太明白会继续追问
考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
愿意在健康问题上投入时间
愿意关注自身的健康需求
愿意花费精力来改善自身健康
愿意通过改变生活方式来改善健康
支付看病的费用
支付管理自身健康的费用
定期测量血压
当病情发生变化时（例如血压波动过大）及时就诊
根据血压值的高低自行增减降压药
遵医嘱按时按量服药
使用一种方法帮助提醒您按时吃药（例如使用药盒或提醒器）
忘记服药
定期看医生
根据朋友推荐、 广告等自行购买并服用降压药
三餐定时定量
低盐饮食（每日食盐量在 6g 以内）
选择适当的运动方式锻炼（如慢跑、 打太极等）
每周锻炼3-5次， 每次坚持锻炼30分钟以上
用餐 30 分钟以后再进行锻炼
睡眠充足
保持大便通畅
积极参加团体活动
控制体重在标准范围
保持情绪稳定
吸烟
饮酒（每日饮酒精量超过 25g*）（注： *25g 酒精量相当于葡萄酒（或米酒） 100 毫升， 或啤酒 300 毫升， 或白酒 50 毫升。）
过于劳累或工作压力大
四、用药依从性调查--- Morisky用药依从性问卷
您是否有时忘记服药？
在过去的2周内，是否有一天或几天您您忘记服药？
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
当您外出旅行或长时间离家时，是否有时忘记随身携带药物？
昨天您服药了吗？
当您觉得自己的血压已经得到控制时，您是否停止过服药？
您是否觉得要坚持治疗计划有困难吗？
您觉得要记住按时按量服药很难吗？
注：84-90题的备选答案为“是”、“否”，答是记2分，否记1分，其中5题反向计分；第91题备选答案为“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”，分别记1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。量表满分为8分，得分＜6分为依从性差，得分6-8分为依从性中等，8分为依从性好。
五、血压控制指标：
血压控制指标
