认知功能专项筛查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:姓名

A1

Q2:出生日期

年

月

日

Q3:性别

男

女

Q4:康复时间

选项1

Q5:家庭住址

选项1

Q6:电话

A1

Q7:智力状况

正常

轻度

中度

重度

极重度

Q8:问卷填写人与该儿童的关系

家长

老师

其他

Q9:备注

选项1

:分割线

Q10:能配对各种颜色

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q11:能指认各种颜色

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q12:能说出各种颜色

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

:分割线

Q13:能正确指认基本形状

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q14:能说出基本形状名称

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q15:能进行图形的分合

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q16:能认识对称图形

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

:分割线

Q17:能比较物品的大小

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q18:能比较物品的多少

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q19:能比较物品的高矮

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q20:能比较物品的胖瘦

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q21:能比较物品的轻重

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q22:能比较物品的长短

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

:分割线

Q23:能口头数数1-10

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q24:能手口一致地点数1-3的物品

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q25:能手口一致地点数4-10的物品

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q26:能把物品与数字1-3相匹配

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q27:能把物品与数字4-10相匹配

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q28:能认识相邻数1-10之间的大小关系

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

:分割线

Q29:能区分白天与黑夜及其白天与黑夜发生的事情

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q30:能认识时钟标度的时间（半点与整点）

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q31:能正确认识星期表示的时间

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

:分割线

Q32:能区分上下

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q33:能区分里外

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q34:能区分前后

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q35:能区分旁中

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q36:能区分左右

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

:分割线

Q37:能专心地看着眼前或周围人、事物

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q38:能专心地听声音或听别人说话

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q39:在桌子上放几个物品，患者在5秒内能记住3个或3个以上

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q40:在患者进行一项活动时（如玩积木），教师/康复师要求该生结束本活动而去从事新活动（如唱儿歌），看患者能不能根据要求很快将注意力转移到新任务中

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q41:在同一时间内能同时兼顾两项任务（如一边看动画片一边串珠）

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

:分割线

Q42:能按一定的顺序（头尾、大小、远近、左右、上下、局部与整体）排列物品

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q43:观察事物时，能抓住事物的关键特征（如观察小白兔时，记住长耳朵）

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q44:能用一定的方法（如横竖线）、顺序（上下、左右等）分割与观察图形

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q45:能理解事物发展的顺序及能按事物发生的先后将事物排序（利用图卡排序）

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

:分割线

Q46:会寻找在眼前消失的东西

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q47:听完故事，能说出故事内容

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q48:会说发生过的事

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q49:能模仿别人操作的动作（动作记忆）

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q50:在再认与再现情况下，能记住学过的情绪图片（情绪记忆）

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）

Q51:在再认与再现情况下，能记住学过的图片（形象记忆）

0分非常不符合（5%）

1分比较不符合（25%）

2分基本符合（50%）

3分比较符合（75%）

4分非常符合（95%）