帕金森患者调查问卷
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帕金森患者调查问卷
欢迎参加本次答题
Q1:姓名
A1
Q2:性别
男
女
Q3:女性患者药效是否受到月经影响？
是
否
月经前受到影响
月经中受到影响
Q4:女性患者药效如果在月经前受到影响，是在月经前——天？
选项1
Q5:年龄
选项1
Q6:联系电话
选项1
Q7:qq号码
选项1
Q8:微信号
选项1
Q9:教育程度
文盲
小学
初中
高中
大专及以上
Q10:家族史
有
无
Q11:毒物接触史
有
无
Q12:冠心病史
有
无
Q13:高血压
有
无
Q14:脑卒中病
有
无
Q15:糖尿病史
有
无
Q16:起病年龄
选项1
Q17:病程——年？
选项1
Q18:选择Hoehn-yahr分期
0级：无任何症状和体征
1级：一侧肢体受累症状
1.5级：一侧肢体受累症状，伴有躯体肌肉受累症状
2级：双侧肢体受累症状，无平衡障碍
2.5级：双侧肢体轻度受累，伴有轻度平衡障碍（姿势稳定性试验，后拉双肩后可自行恢复）
3级：双侧肢体中度受累，伴有明显的姿势不稳，患者的许多功能受限制，但生活能自理，转弯变慢
4级：双侧肢体严重受累，勉强能独立行走或站立
5级：卧床或生活在轮椅上（帕金森病晚期）
Q19:运动症状有哪些？
僵直
震颤
身体不稳
Q20:运动症状以——为主？
选项1
Q21:非运动症状有哪些？
便秘
嗅觉减退
失眠
夜间恶梦、大喊大叫
幻觉
出汗多
焦虑
抑郁
记忆力减退
Q22:起病初期，首次选择的药物是什么?
左旋多巴（美多巴或者息宁）
安坦
泰舒达
森福罗
司来吉兰
雷沙吉兰
金刚烷胺
达灵复
:以下为：患者健康日记（服药情况/每天几次/每次的量）
Q23:美多巴每天——次，每次——量？
选项1
选项2
Q24:息宁每天——次，每次——量？
选项1
选项2
Q25:泰舒达每天——次，每次——量？
选项1
选项2
Q26:森福罗(0.25mg/粒)每天——次，每次——量？
选项1
选项2
Q27:森福罗(1mg/粒)每天——次，每次——量？
选项1
选项2
Q28:金刚烷胺每天——次，每次——量？
选项1
选项2
Q29:珂丹每天——次，每次——量？
选项1
选项2
Q30:司来吉兰每天——次，每次——量？
选项1
选项2
Q31:雷沙吉兰每天——次，每次——量？
选项1
选项2
Q32:安坦每天——次，每次——量？
选项1
选项2
Q33:达灵复（斯达力沃）（——mg/粒），每天——次，每次——量？
选项1
选项2
选项3
:关于手术
Q34:是否做过DBS（脑起搏器）手术？
是
否
:关于康复
Q35:康复的锻炼方式有哪些？
太极
散步
广场舞
踢毽子
抖空竹
其他
Q36:其他在进行的康复锻炼方式有哪些？
选项1
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