关于呼吸系统疾病的调查

呼吸系统疾病是一种常见病、多发病，近年来，由于大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素，使其在农村、城市地区的发病率有增无减。为了更好地研究疾病本身，恳请您花几分钟时间帮忙填写这份问卷，本问卷采用匿名制，请您放心填写。感谢您的帮助。

Q1:请问您的年龄：

小于14周岁

14—44周岁

45—58周岁

大于58周岁

Q2:请问您的性别是：

男

女

Q3:请问您的体型：

营养不良，偏瘦

苗条，匀称

轻度发胖

过度肥胖

Q4:请问您所在的地区：（具体到省市）

选项1

Q5:请问您是否吸烟（含二手烟）？

我自己主动吸烟

我不吸烟，但仍受到二手烟困扰

我从不吸烟或二手烟

Q6:请问您认为您生活的地区空气质量如何？

空气质量很好

空气质量一般

空气质量不好

空气质量极度恶劣

Q7:请问您的职业中是否接触各种无机、有机粉尘，发霉的干草、空调机等？

是

否

不确定

Q8:请问您是否有家族遗传史（遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微结石症）等？

是

否

Q9:请问您是否曾经有过或现在正遭受以下呼吸系统的疾病的困扰？（可多选）

鼻炎

慢性咽炎

哮喘

肺结核

气管炎

急性支气管炎

慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、肺气肿、肺心病）

肺炎

我没有呼吸系统疾病

Q10:请问在发病时您出现过什么症状？（可多选）

咳嗽

咳痰

咯血

呼吸困难

胸痛

其他

Q11:请问您的呼吸系统疾病严重程度是：

轻度（每年有发病，次数很少）

中度（每年有发病，次数不多）

重度（每年有发病，次数较多）

危重（每年有发病，次数很多，需长期用药治疗）

我很健康，不需要治疗

Q12:请问您了解哪些预防呼吸系统疾病或缓解症状的举措？

选项1

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