居民日常用药情况调查

您好，我是一名牡丹江师范学院的学生，为能了解各年龄段居民的日常用药情况，特进行此次调查，希望您能抽出您宝贵的时间参与调查，谢谢您的合作！

Q1:您的性别？

男

女

Q2:您的年龄？

0-10岁

11-18岁

18-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:您的身高、体重？

身高

体重

Q4:您近五年来的身体状况怎样？

十分健康

良好，没什么大病

身体情况较差

Q5:您近两个月的用药？

处方药（最多五项）

非处方药（最多五项）

Q6:您近五年的疾病情况？

疾病名称

持续时间

是否住院

服药情况（用药、口服药、肌肉注射、静脉注射）

所用药品名称

居民日常用药情况调查

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