成都市青少年近视弱视情况调查表
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成都市青少年近视弱视情况调查表
感谢您百忙之中参加本次问卷调查，您的个人信息将会严格保密。本次调查问卷作为成都市青少年近视弱视状况调查，并根据调查情况开展视力检测公益活动及“青少年爱眼护眼知识”公益讲座。本次问卷调查对象：5-18周岁的青少年及家长。请家长真实有效填写以下问卷内容：
Q1:您孩子的年龄段：
1-4岁
5-18岁
18以上
Q2:您对您孩子的视力状况了解吗？
很了解
不清楚
Q3:您的孩子近视吗？
近视400度以下
近视400度以上
不近视
不清楚
Q4:您知道什么是假性近视和真性近视吗？
知道
不清楚
Q5:您认为该多长时间为孩子检测一次视力？
一年
半年
三个月
其他周期
Q6:您孩子验光做过散瞳吗？
做过
没做过
不清楚
Q7:您的孩子如果近视，你会为他采取何种措施？（孩子不近视的家长请在其他框内注明）
配镜
物理矫正
手术矫正
暂时先观察
其他
Q8:目前您给孩子采取的视力矫正措施效果如何？
效果明显
效果不明显
没有效果
Q9:您孩子所在的学校有定期的视力检查吗？
有
没有
不知道
Q10:您孩子所在的学校有没有对您的孩子进行视力健康教育？
有
没有
不知道
Q11:您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关？
教室的光线
家里的光线
电脑、电视接触时间
保护视力的意识
其他
Q12:您有提醒过孩子保持良好的用眼习惯吗？
有，经常提醒
有，偶尔提醒
没有提醒
Q13:您认为以下水果哪些对视力有好处？
苹果
荔枝
猕猴桃
葡萄
Q14:您认为以下蔬菜哪些对视力有好处？
西红柿
莴笋
胡萝卜
玉米
Q15:您的孩子经常参加户外活动吗？
经常
不经常
Q16:您认为医院医学验光与视力表验光有区别吗？
有
没有
不清楚
其他
Q17:您认为戴镜视力低于多少是弱视？
0.8
1.0
不清楚
Q18:孩子父母近视吗？
父亲近视
母亲近视
都近视
都不近视
Q19:您对青少年近视或弱视的危害知道吗？
知道
不清楚
Q20:您认为治疗弱视的敏感时期是？
8岁前
12岁前
不清楚
其他年龄
Q21:您家所在的区域：
金牛区
青羊区
武侯区
锦江区
成华区
龙泉驿区
其他
Q22:您的联系方式（手机或QQ号将作为免费公益活动“青少年健康用眼"讲座联系方式，请认真填写）
选项1
:有任何问题请咨询爱眼护眼交流群：472299495
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