农村留守儿童问卷调查 - 问卷调查调研模板

Q1:单行填空：年龄

选项1

Q2:单行填空：性别

选项1

Q3:单选题1、你的父母不在你的身边的原因

有一方打工

双亲打工

父母离异

有一方去世

父母都去世

Q4:单选题2、你家打工的情况是？

父亲外出打工

母亲外出打工

父母双方都外出打工

Q5:单选题3、你与谁住在一起？

父亲

母亲

爷爷奶奶、外公外婆

亲戚

只有自己

其他

Q6:单选题4、父亲（或母亲）不在家的生活，你是怎样认为的？

适应

孤独无助

无所谓

Q7:单选题5、你对父母外出打工是怎么想的？

理解

不希望父母外出打工

Q8:单选题6、你想念在外打工的父母吗？

非常想念

很少想念

偶尔想念

不想念

Q9:单选题7、你父母外出打工，多久回来一次

一月

半年

一年

一年以上

Q10:单选题8、与父母的沟通属于

经常沟通

很少沟通

无法沟通

Q11:单选题9、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么

孤单没人聊天

生活没人照顾

学习没人指导监督

其他

Q12:单选题10、你上课迟到过吗？

经常

有时

偶尔

没有

Q13:单选题11、你逃过课吗？

经常

有时

偶尔

没有

Q14:单选题12、你打过架吗

经常

有时

偶尔

没有

Q15:单选题13、是否有厌学情绪？

经常

有时

偶尔

没有

Q16:单选题14、你遇到困难的时候，最先向谁求助

父母

老师

亲戚

自己解决

Q17:单选题15、你觉得身边的人关心你吗?

从不关心

很少关心

偶尔关心

很关心

Q18:单选题16、你是否觉得自己很棒、很优秀

我很棒，我做的很好

我做的很一般

我做的比很多人差

我做什么都不成功

Q19:单选题17、你感到孤独吗？

经常

有时

没有

Q20:单选题18、你的烦恼主要来自哪些方面？

家庭

同学

老师

学习

Q21:单选题19、你对自己的人生抱何种态度？

很乐观

奋力争取明天的幸福

过一天是一天

很悲观

Q22:单选题20、你有心事向谁诉说？

父母

老师

朋友

自己（写日记）

没人可说

Q23:单选题21、你有知心好友吗

很多

一般

很少

没有

Q24:单选题22、你对自己目前的学习与生活状况

很满意

不满意，想改变环境

不满意，但无可奈何

无所谓

还凑合

Q25:单选题23、双休日你在家一般会干什么？

看电视

去同学家玩

在家做家务

在家学习

Q26:单选题24、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗？

愿意

不愿意

问家长是否同意

Q27:单选题25、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？A、帮助他B、拒绝提供帮助C、想帮助，又害怕上当D、事不关己，不操那份心

帮助他

拒绝提供帮助

想帮助，又害怕上当

事不关己，不操那份心

Q28:多选题我的希望和看法：（在你赞成的选项前打“√”）

能得到学校的关怀，父母在身边关怀。

有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。

希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。

希望自己照顾自己的能力越来越强

希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

希望父母在外可以平安，健康。

希望获得自由，不被学校束缚。

摆脱痛苦的世界。

希望有个温暖的家。

Q29:多行填空：您认为造成农村留守儿童的主要原因是什么？

选项1

Q30:多行填空：针对上述原因，您认为该怎么解决？

选项1

Q31:多行填空：从个人角度出发，我们能为留守儿童做点什么？

选项1

Q32:多行填空：和非留守儿童相比，您觉得留守儿童有哪些优势和劣势？

选项1