2016毕业小学生调研报名表（二）

Q1:姓名

Q2:小学在读学校+班级

Q3:五年级上学期成绩（按第一行语文，第二行数学，第三行英语，第四行总分顺序写）

Q4:五年级下学期成绩（按第一行语文，第二行数学，第三行英语，第四行总分顺序写）

Q5:孩子所在班级排名；所在学校级排名(如无级排名，可只写班级排名）

Q6:孩子妈联系手机：

Q7:孩子爸联系手机

Q8:群内qq号码：

Q9:在总群昵称

Q10:联系邮箱

Q11:五年级（2015年）证明孩子能力的校内奖状代表（任意一张，图片大小不超过1M，以下上传图片同）

Q12:4-5年级奥数获奖一二等奖证书（包括华杯赛、希望杯、走美杯、世少赛、五羊杯等），与上面已传的不要重复

Q13:除以上外，其他校外获奖记录流水：证明孩子学科能力的校外获奖记录（按1,2,3,4,5填写，只须写明获奖名称和等级，不超过5项，如：**比赛，一等奖）

Q14:上传以上获奖证书代表1

Q15:上传以上获奖证书代表2

Q16:xes在读班级类别

Q17:xes提高班（含）及以上数学听课证

Q18:xes提高班班（含）及以上英语听课证

Q19:其它机构相应拓展课程学员听课证

Q20:能证明你能力的其它获奖证书（与上面不重复）