关于农村环境污染情况的调查

您好！我们是山东科技大学“调研山东”活动组成员，为了解近几年来农村环境污染的状况特在( )市( )村以问卷形式进行有关调查，希望您能支持我们的工作，帮助我们完成这份问卷。本卷采用不记名的方式，充分保护您的隐私。希望您能根据本村实际情况进行填写，对此我们表示诚挚地感谢！＋