初中生用眼习惯调查问卷
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初中生用眼习惯调查问卷
同学：您好！为了使我校初中生的用眼习惯更加规范。我们初一七班的“初中生用眼习惯”研学小组制定了此调查问卷。希望您能如实作答，问卷内的所有信息我们将严格保密。谢谢！
Q1:性别
A男
B女
Q2:年龄
12
13
14
其他
Q3:年级
一年级
二年级
三年级
Q4:是否近视？
近视
不近视
Q5:体检时，你有发现过缺少微量元素吗？
缺
不缺
Q6:你缺的微量元素是哪种？________
选项1
Q7:你经常吃甜食吗？
经常吃
不经常吃
Q8:你写字读书时的坐姿标准吗?
标准
不标准
Q9:你经常做眼保健操吗？
经常做
不经常做
Q10:.你家中有人吸烟吗？
有
没有
Q11:做事中间是否休息眼睛(休息十分钟以上)？
是
否
Q12:.是否滴抗疲劳眼药水？
是
否
Q13:.是否认真做眼保健操？
是
否
Q14:近视后是否配戴眼镜？
是
否
Q15:近视度数:
左眼
右眼
Q16:你每天睡眠多长时间？
10小时以上
9-10小时
7-8小时
7小时以下
Q17:你的手机屏幕有多大（iPhone4s为3.5英寸）？
4英寸以下
4英寸
4英寸—五英寸
五英寸以上
Q18:你喜欢吃的东西(打钩，可多选)
糙米
麦麸
动物肝脏
葡萄汁
果仁
牡蛎
肉类
花生
小麦
豆类
杂粮
Q19:你是否有睡在床上看书的习惯？
有
没有
偶尔在床上看
Q20:你是否经常在阳光下看书？
是
不是
偶尔
Q21:你坚持天天做眼保健操吗？
是
不做
偶尔做
Q22:.你对挑选眼镜镜片有没有要求？（若不近视可不作答）
有
随便哪个都行
不近视
Q23:爸爸近视度数？
不近视
100~300度
300~600度
600度以上
Q24:妈妈近视度数？
不近视
100~300度
300~600度
600度以上
Q25:如果你近视了，是否经常有戴眼镜的习惯？
是
否
偶尔戴
Q26:你每天写作业花多长时间？
30分钟以下
30分钟~1小时
1小时~2小时
2小时以上
Q27:你每天户外运动多长时间？
30分钟以下
30分钟~1小时
1小时~2小时
2小时以上
Q28:你近视时的年龄？
7岁以下
8-10岁
10岁以上
天生近视（出生时就近视）
还没有近视
Q29:你现在的近视度数平均一年涨多少？__________________
选项1
Q30:你近视度数长得最快的那一年，你几岁?
7岁以下
8-10岁
10岁以上
天生近视
还没有近视
Q31:每天上网、看电视多长时间？
2小时以下
2-4小时
4小时以上
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