肠道疾病问卷
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肠道疾病问卷
欢迎参加本次答题
Q1:填单者身份
本人
家属
医生
朋友
其他
Q2:患者性别
男
女
Q3:患者婚姻状况
单身
已婚
Q4:患者出生日期
年
月
日
Q5:患者所在的城市是
省份
城市
区/县
Q6:患者职业
教师
工人
民工
农民
牧民
干部
离退休
无业
其他，请列明
Q7:患者工作年限
1年及以下
2-3年
4-5年
6-9年
10年及以上
Q8:患者发病时间
年
月
日
Q9:患者确诊时间
年
月
日
Q10:发病症状
便血
慢性腹泻
下腹疼痛
下腹包块
其他，请列明
Q11:诊断依据
CT
肠镜
病理检测
其他，请列明
Q12:确诊后的治疗措施
手术
放疗
化疗
中医治疗
偏方治疗
其他，请列明
Q13:患者现在情况
好转
无变化
进展
转移
其他，请列明
Q14:患者在哪家医院就诊
选项1
Q15:医生姓名
选项1
Q16:联系电话
A1
Q17:联系微信
A1
Q18:联系QQ号码
A1
Q19:生日
年
月
日
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