居民生活需求入户调查表

Q1:您家常住多少人

Q2:已入住咱们小区多少年？

Q3:家里有多少位老人家，基本情况：

Q4:18周岁以下孩子基本情况？

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Q5:目前老人家是否有定期体检？（单选）

Q6:老人家对以下社区服务的需求程度？（单选）

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Q7:你家孩子对以下社区服务的需求程度？

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Q8:家人旅游愿意选择：（多选）

Q9:你的家庭对以下社区服务的需求程度？（单选）

:描述说明

Q10:上述服务能否充分满足您家人的需求？如果不能，请认为还需要哪些服务，请列举：

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Q11:填表人姓名

Q12:性别

Q13:年龄

Q14:手机号码

Q15:地址