共抗白斑，你我同行---全国白癜风患者问卷调查

------- -------------------------------------------------------------------------------------------------- 您好，请如实填写一下表单并提交个人症状信息，郑州西京白癜风医院名医团为您指定针对性诊疗方案详情可拨打:0371-86628888

Q1:1.请选择您的年龄段？*

10岁以下

10-28岁

28-45岁

45岁以上

Q2:2.请选择您的白斑处在什么部位？*

头部

腰部

四肢

其他部位

Q3:3.请选择您的白癜风发病时间是？*

1年内

1-3年

3-5年

5年以上

10年以上

Q4:4.你的黑色素脱失程度属于哪一种？*

浅白色

乳白色

云白色

瓷白色

不知道怎么描述

Q5:您患上白癜风后，是否出现下列并发症？*

贫血痣

斑秃

银屑病

风湿病

Q6:您认为你患白癜风的原因是什么？*

自身免疫

遗传因素

内分泌失调

工作环境

原因不明

Q7:在您的以往诊断中，医生判断的白癜风类型是？*

局限性

散发型

泛发型

肢端型

节段型

其他

Q8:了解自己的白癜风处在哪个阶段吗？*

发展期

稳定期

不知道

Q9:患白癜风后都用过哪些治疗？*

外用药

仪器治疗

中药治疗

西药治疗

外科手术

其他治疗方法

未治疗

Q10:你是否方面来郑州接受专家团面诊？*

方便

不方便

考虑一下

Q11:你什么时候方便来郑州接受治疗？*

一周内

一个月内

半年内

考虑一下

Q12:您的姓名：*

选项1

Q13:请输入您的手机号码：

选项1

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