青少年心理研究调查问卷

Q1:您的性别是_________？

Q2:您的在读阶段__________？

Q3:您什么时候开始吸烟？

Q4:1.您的家里有多少人吸烟？

Q5:您知道您身边朋友有多少人吸烟？

Q6:您为什么要吸烟或者您觉得周围人吸烟的原因是？(多选)

Q7:您对吸烟者的态度是？

Q8:您是否在意吸烟对身体的危害？

Q9:吸烟者怎样的吸烟频率是您可以接受的

Q10:您尝试过戒烟吗？

Q11:您觉得怎样可以帮助自己或他人戒烟？(多选)

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:青少年生活事件量表（ASLEC）指导语：该量表由27个题目组成，每个题目都简单地陈述了一个生活事件，请仔细阅读每个题目，并思考在过去12个月内，您或您的家庭是否发生过下列事件？（如果该事件未发生，请选A；如果该事件发生过，但没有造成影响，请选B；若造成了轻度影响，请选C；若造成了中度影响，请选D；若造成了重度影响，请选E；若造成了极重的影响，请选F。）

Q12:1、被人误会或错怪

Q13:2、受人歧视冷遇

Q14:3、考试失败或成绩不理想

Q15:4、与同学或好友发生纠纷

Q16:5、生活规律（饮食、休息）等明显变化

Q17:6、不喜欢上学

Q18:7、恋爱不顺利或失恋

Q19:8、长期远离家人不能团聚

Q20:9、学习负担重

Q21:10、与老师关系紧张

Q22:11、本人患急重病

Q23:12、亲友患急重病

Q24:13、亲友死亡

Q25:14、被盗或丢失东西

Q26:15、当众丢面子

Q27:16、家庭经济困难

Q28:17、家庭内部有矛盾

Q29:18、预期的评选（三好学生）落空

Q30:19、受批评或处分

Q31:20、转学或休学

Q32:21、被罚款

Q33:22、升学压力

Q34:23、与人打架

Q35:24、遭父母打骂

Q36:25、家庭给你施加学习压力

Q37:26、意外惊吓，事故

Q38:27、其它的挫折事件

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:自尊量表(SES) 指导语:这个量表是用来了解您是怎样看待自己的。请仔细阅读下面的句子，选择最符合您情况的选项。请注意，这里要回答的是您实际上认为您自己怎样，而不是回答您认为您应该怎样。答案无正确与错误或好与坏之分，请按照您的真实情况来描述您自己。您的回答绝对不会向外泄漏，因此您完全不必要有这方面的顾虑。请您注意要保证每个问题都做了回答，且只选一个答案。谢谢您的合作!A：非常符合B：符合 C：不符合 D：很不符合

Q39:1、我感到自己是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。

Q40:2、我感到自己有许多好的品质。

Q41:3、归根到底，我倾向于认为自己是一个失败者。

Q42:4、我能像大多数人一样把事情做好。

Q43:5、我感到自己值得骄傲的地方不多。

Q44:6、我对自己持肯定态度。

Q45:7、总的来说，我对自己是满意的。

Q46:8、我希望我能为自己赢得更多尊重。

Q47:9、我确实是时常感到自己毫无用处。

Q48:10、我时常认为自己一无是处。