客户健康回访信息表

       欢迎您使用小优个性化调理服务。                感谢您信任并使用小优维康个性化调理方案,为了更好的帮助于您,个性化健康方案依靠对您的健康现状和日常生活习惯的全面了解而作出针对性建议。请您耐心、细致地填写健康回访信息表。小优健康管理师将在收到回访表回复的一个工作日内与您联系安排。

Q1:姓名

选项1

Q2:现体重(公斤)

选项1

Q3:现腰围(厘米)

选项1

Q4:现臀围(厘米)

选项1

Q5:服用营养素阶段有无明显体重变化

增加
减轻
平稳

Q6:现阶段您的食欲如何?

一般

Q7:您每天水果摄取量是多少克?(中等大小苹果约等于200g)

<200g
>200~400g
>400g

Q8:您每天的饮水多杯?(约250ml/杯,浓茶、咖啡、饮料等不算)

选项1

Q9:现睡眠情况如何?

选项1

Q10:一天排便次数,形状,颜色如何?

选项1

Q11:月经情况如何?(男性客户不填)

选项1

Q12:最近有定期运动吗?一周几次?什么方式?大概多久时间?

选项1

Q13:此调理阶段您还存在的亚健康问题有哪些?

选项1

Q14:想对小优说的话。

选项1
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