南青村村民需求调查问卷

您好！南青村是一个美丽朴素的地方，为了让我们的家园更加美丽、平安、和谐，我们希望通过问卷的方式，了解您对中心服务的需求，以便能更好地为您提供公益服务，希望您百忙中抽时间予以协助，您的每一个答案都将成为我们开展服务的重要依据。对于您所提供的资料，我们将严格保密。请在您所选择内容的标号上划“√”，在“ ”上填写相应的文字。没有标明“可选多项”的只选一项。感谢您对本次活动的支持！祝您生活愉快！

Q1:您的性别：

男

女

Q2:您的年龄：

选项1

Q3:您的婚姻状况：

未婚

已婚无子女

已婚有子女

丧偶

Q4:您的文化程度：

小学以下

小学

初中

高中（职中）

本科（大专）

Q5:您的职业：

务农

打工

临工

待业

个体户

学生

离退休人员

其他：

:分割线

Q6:家庭关系（多选题）：

A.无家庭关系问题

B.与父母沟通问题

C.孩子教养问题

D.夫妻沟通问题

E.婆媳(公婆)沟通问题

F.其他：

Q7:就学：（只学生填写，多选题）

A.无就学问题

B.同学相处问题

C.课业成绩问题

D.未来生涯规画问题

E.希望学习其他才艺，如

F.其他：

Q8:医疗健康：（多选题）

A.无医疗健康问题

B.无医疗保险

C.医疗保健知识欠缺

D.经济困难无法就医

E.不知道医疗福利资讯

F.其他：

Q9:心理情绪：（多选题）

A.无心理情绪问题

B.心理抑郁

C.欠缺安全感、自信

D.情绪控制不佳

E.抗压能力差

F.不知如何解决心理问题

G其他：

Q10:日常休闲方式：（可多选）

A.跳舞

B.散步

C.体育锻炼

D.唱歌或者听歌

E.看戏曲

F.看电影

上网

H.其他：

:分割线

Q11:您认识南青村社会工作服务中心吗？

A.不认识（转12题）

B.认识（转13题）

Q12:我希望参与的活动：（多选题）

A.健康知识培训

选项2

B.学习辅导

C.户外活动

D.电影欣赏

E.交友交流

F.家庭关系处理指导

G.技能培训：

H.其他：

Q13:我参加过或接触过的服务有：

选项1

Q14:您是通过什么途径知道南青服务中心活动？（多选题）

A.宣传海报

B.他人介绍

C.看到举办活动

D.社工通知

E.网络（QQ群、微信群、微信平台）

F.其他：

Q15:如果在闲暇时间，您愿意成为社区义工或志愿者，义务为社区建设出一份力？

A.不愿意

B.视情况而定

C.愿意（请留下联系方式）

Q16:您愿意自己或与团队一起策划与开展活动吗？

A.不愿意

B.愿意（活动类型：

Q17:2017年6月-2018年5月，您方便参加活动时间是？（请在空格打”√”，可多选）

周一

周二

周三

周四

周五

周六

周日

Q18:您觉得南青村的特色风景、食品、建筑有哪些？（可多选）

A.黄泥屋、青砖屋

B.古水井

C.蚝墙

D.洪聖庙与庙会

E.马蹄糕

F.其他：

Q19:5.您觉得可如何发展这些特色呢？

选项1

南青村村民需求调查问卷

关于

1年前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷