视功能调查量表

Q1:1.一般来讲，您认为您的视力（或戴眼镜后）是：

Q2:2.您的视力对您的日常生活限制有多大

Q3:3.您看清路对面的人有多大困难

Q4:4.您看清站在您旁边的人脸有多大困难

Q5:5.您看清细小的东西（如您手上的谷粒或手纹）有多大困难

Q6:6.当您一个人向前走路时发现路边的东西有多大困难

Q7:7a.您从亮处来到暗处时，适应暗的环境有多大困难

Q8:7b.您从暗处到亮处时，适应亮的环境有多大困难

Q9:8.当一种东西和其他许多东西混在一起时，您找出它有多大困难？（如从饭碗里找到某种您想吃的食物）

Q10:9.您辨认颜色有多大困难

Q11:10.当您想拿某样东西（如玻璃杯）时，由于它比您感觉到要远或近一些，您要拿到它有多大困难

Q12:11a.当您和您要辨认的人都在强光时，您辨认对方有多大困难

Q13:11b.当强光（如迎面开来汽车灯光）晃您眼时，您看清东西有多大困难

Q14:1.自理：由于视力原因，在我无人帮助时，您觉得做下列事情有多大困难

Q15:2.活动：由于视力原因，在无人帮助时，您觉得做下列事情有多大困难

Q16:3.社交：由于视力原因，在无人帮助时，您自己做下列事情有多大困难

Q17:4.心理：由于视力原因，您是否觉得