老年公寓需求意愿调查问卷 - 问卷调查调研模板

:建平高中校友大家好，94级建平高中校友发起要在建平县建立一个养老社区，现特此做此问卷，希望大家实名回答，方便我们统计工作方向，看看需要建立一个什么样的养老社区。

Q1:姓名

选项1

Q2:您的年龄

选项1

Q3:您的文化程度

选项1

Q4:您的职业是

选项1

Q5:您家中的人口数

1

2

3

4

5

6以上

Q6:您家共有几代人

1

2

3

4

Q7:您父母是否愿意和子女生活在一起

愿意

不愿意

Q8:父母目前生活自理情况

完全自理

大部分自理

半自理

完全不能自理

Q9:您的平均月收入

选项1

Q10:目前家庭的住房情况

选项1

Q11:您父母日常生活经济的主要来源

选项1

Q12:您对父母的老年生活归宿有何打算

准备入住环境和配施好点的老年公寓

在儿女家中养老

住公办的养老院或者敬老院

Q13:觉得老年生活遇到的最大困难是什么

选项1

Q14:目前父母的养老费用主要由谁承担

完全父母承担

大部分父母承担

大部分子女承担

完全子女承担

部分国家承担

完全国家承担

Q15:您对父母入住公寓养老的意愿是

有入住的需求

一般

不打算入住

未考虑

Q16:入住老年公寓的主要原因是

父母在家没有人照顾

减少子女负担

能享受专业的养老护理和人性化照顾

老年公寓同龄人多，更容易沟通，有健身娱乐场所，精神上充实

Q17:若不愿意入住老年公寓，主要原因是什么

不自由

经济承担不起

怕对子女有不好的影响

子女反对

条件不好

服务不好

其他

Q18:期望入住的老年公寓面积多大

30平米以下

30-50平米

50平米以上

Q19:期望老年公寓养老服务

日常生活照料

医疗服务

组织文娱健身主题活动

健康体检

健康教育

心理咨询、精神慰籍

康复训练

临终关怀

Q20:您选择老年公寓时最注重什么

价格

交通便利情况

个性化的护理和服务

社区环境

医疗条件

周边配置

Q21:您希望老年公寓最好建在

自家小区

家附近

大型超市或者广场附近

空气好的城郊

Q22:公寓层数的要求（有电梯的情况）

4层以下

5-7

8-10

10层以上

Q23:老年公寓设计上比较注重的是

地面防滑处理

老人经过的地方安装扶手

设置无障碍通道

卫生间的适老化改革

室内地面平缓没有高差

增加门宽度方便轮椅通行

Q24:老年公寓的装修情况

毛坯房

简装

精装

Q25:老年公寓可以接受的月收费

1000以下

1000-2000

3000-5000

6000-8000

8000以上

Q26:会考虑以房养老吗

不会考虑，房子留给儿女

不会考虑，房子卖了用现金换养好服务

会考虑，拿房子换养老服务

会考虑，但是对政策有些担心

Q27:养老公寓在叶柏寿的选址推荐

选项1

Q28:养老公寓如果众筹集资建房，是否愿意参与，愿意参与者，请留下微信号码，我们会单独建立一个微信群，来探讨后续集资建房和运营细节，我们既可以让父母有好的条件养老，也是一份对家乡投资，会有回报。

选项1

Q29:是否有意愿应聘到养老公寓公司，从事养老公寓的管理工作

是

否