正常儿童父亲基本信息调查表
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正常儿童父亲基本信息调查表
请您如实填写以下信息，因为真实的信息才对疾病研究有帮助，而您的家庭最有可能首先从研究成果收益。感谢您的配合。
Q1:填表人与父亲的关系
父亲本人
母亲本人
其他
Q2:父亲的名字
选项1
Q3:您孩子的姓名
选项1
Q4:父亲在妻子怀孕/生产患儿时的年龄
22岁以下
22-30岁
30-40岁
40岁以上
Q5:父亲在妻子怀孕之前半年内是否采用过避孕措施（使用避孕工具）
是 请描述：
否
Q6:父亲在妻子怀孕之前半年内或怀孕期间是否有情绪或精神异常（精神压力过大、焦虑、抑郁）
是 请描述：
否
Q7:父亲在妻子怀孕之前半年内或怀孕期间是否有毒物接触史（重金属、化学物品、有毒气体或粉尘等）
是 请描述：
否
Q8:父亲在妻子怀孕之前半年内或怀孕期间是否长时间饮酒及吸烟
吸烟
饮酒
二手烟（生活环境常有他人吸烟） 时间段：
无
Q9:父亲在妻子怀孕之前半年内或怀孕期间长时间饮酒
时间段（按孕周计算）
数量（毫升/天）
Q10:父亲在妻子怀孕之前半年内或怀孕期间长时间吸烟
时间段（按孕周计算）
数量（包/天）
Q11:父亲在妻子怀孕之前半年内是否长时间服用镇静类药物
是
否
Q12:如果服用镇静类药物，请填写以下信息
药品名
剂量
用药时长
Q13:父亲在妻子怀孕之前半年内是否服用抗生素
是
否
Q14:父亲在妻子怀孕期间是否服用抗生素
是
否
Q15:如果服用抗生素，请填写以下信息
药品名
剂量
用药时长
Q16:父亲本人是否有神经系统或精神疾病（经正规医院确诊）
是 请描述：
否
Q17:父亲三代内直系亲属是否有神经系统或精神疾病（经正规医院确诊）
是 请描述：
否
Q18:父亲在妻子怀孕之前半年内或怀孕期间是否患其它疾病（包括传染性疾病）
是 请描述：
否
Q19:父亲在妻子怀孕期间是否有情绪或精神异常（精神压力过大、焦虑、抑郁）
是 请描述：
否
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