正常儿童母亲基本信息调查表
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正常儿童母亲基本信息调查表
请您如实填写以下信息，因为真实的信息才对自闭症研究有帮助，而您的家庭最有可能首先从研究成果收益。感谢您的配合。
Q1:填表人与母亲的关系
父亲本人
母亲本人
其他
Q2:母亲的名字
选项1
Q3:请填写您孩子的姓名
选项1
Q4:母亲初次月经来潮时年龄
选项1
Q5:母亲平时月经是否正常
是
否 问题描述（经期不调、痛经、白带异常等）：
Q6:母亲怀孕/生产该名儿童时的年龄
20岁以下
20-30岁
30-35岁
35岁以上
Q7:母亲在怀孕之前一个月内是否采用过避孕措施（口服避孕药或使用避孕工具）
是 请描述：
否
Q8:母亲在怀孕之前一个内或怀孕期间是否有情绪或精神异常（精神压力过大、焦虑、抑郁）
是 请描述：
否
Q9:母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间是否有毒物接触史（重金属、化学物品、有毒气体或粉尘等）
是 请描述：
否
Q10:母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间是否大量吸烟或饮酒
吸烟
饮酒
二手烟（生活环境常有他人吸烟） 时间段（按孕周计算）：
无
Q11:母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间大量吸烟
时间段（按孕周计算）：
数量( 包/天)
Q12:母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间大量饮酒
时间段（按孕周计算）：
数量( 毫升/天)
Q13:母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间是否长时间服用镇静类药物
是
否
Q14:如果母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间服用镇静类药物，请填写以下信息
药品名
剂量
用药时间段与时长（按孕周计算）
Q15:母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间是否服用抗生素
是
否
Q16:如果母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间服用抗生素，请填写以下信息
药品名
剂量
用药时长（按孕周计算）
Q17:母亲本人是否有神经系统或精神疾病（经正规医院确诊）
是 请描述：
无
Q18:母亲三代内直系亲属是否有神经系统或精神疾病（经正规医院确诊）
是 请描述：
否
Q19:母亲在怀孕前一个月内或怀孕期间是否与宠物及家畜有长时间近距离接触
是 请描述：
无
Q20:母亲在怀孕前一个月内或怀孕期间是否发生过细菌、病毒感染
是 请描述：
否
Q21:母亲在怀孕前一个月内或怀孕期间是否发生寄生虫感染
是 请描述：
否
Q22:母亲在怀孕前一个月内或怀孕期间是否患其它疾病
是 请描述：
否
Q23:母亲在怀孕第一期（1－12周）是否有过性生活
是
否
Q24:母亲在怀孕第二期（13－28周）是否有过性生活
是
否
Q25:母亲在怀孕第三期（29－40周）是否有过性生活
是
否
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