12-15岁乡村中学生口腔健康调查问卷
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12-15岁乡村中学生口腔健康调查问卷
同学们：你们好！为进一步做好儿童、青少年的口腔保健工作，我们很想知道你对口腔保健的想法和做法，本调查与你们的学习成绩无关，调查结果也不会 告诉家长和老师。希望你们按题目的要求如实回答。谢谢！
Q1:您的年级？
初一
初二
初三
Q2:您刷牙吗？
刷牙
偶尔刷或从不刷
Q3:您每天刷几次牙？
每天刷2次以上
每天刷一次
不是每天刷
Q4:您刷牙时用牙膏吗？
是
否
Q5:您刷牙时用含氟牙膏吗？
是
否
不知道
Q6:您使用牙线吗？
不用
偶尔用
每周用
每天用
Q7:您对自己的全身健康状况评价如何？、
很好
较好
一般
较差
很差
Q8:您对自己的牙齿和口腔状况评价如何？
很好
较好
一般
较差
很差
Q9:在过去的12个月里，您是否有过牙疼？、
经常有
偶尔有
从来没有
记不清了
Q10:您看过牙吗？
看过
从来没看过
Q11:您最近一次看牙距现在多长时间？
6个月以内
6个月至12个月
12个月以上
Q12:你最近一次看牙的主要原因是什么？
咨询检查
预防
治疗
不知道
Q13:您认为下面的说法是否正确?
1正确
2不正确
3不知道
Q14:您对以下说法的看法如何？
1同意
2不同意
3无所谓
4不知道
Q15:上学期，你在学校上过几次有口腔保健内容的课次（请填写一个整数,不知道或拒绝回答的填写“N”）
选项1
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