备孕问卷调查
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有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
备孕问卷调查
关于备孕，您有哪些感受呢？希望您能抽出几分钟时间，将您的感受告诉我们，问卷不涉及个人隐私，请您放心填写，谢谢！
Q1:性别
男
女
Q2:年龄
25岁以下
26-30岁
31-35岁
36-40岁
40岁以上
Q3:家庭月总收入
5000元以下
5001-10000元
10001-15000元
15001-20000元
20001元以上
Q4:您是否已有孩子？
没有
有
Q5:您目前是否在备孕？
否，暂无备孕计划
是，备孕进行时
Q6:如果您正在备孕或者已经有孩子，您最近一次备孕用了多久了？
6个月以下
6个月到1年
1年-3年
3年以上
不适用（无备孕经历且目前无备孕计划）
Q7:在备孕过程中是否有不孕不育或影响怀孕的疾病？
是
否
Q8:是否可以填写已确诊的疾病名称？
选项1
Q9:您的备孕知识是从哪些了解到的?
百度等搜素工具
备孕相关网站
医院/药店人员介绍
电视/户外广告
其他
Q10:备孕的期间的哪些部分您觉得耗费了大量的时间？
查备孕、疾病、检查的资料、各种百度、网站等
找好的医生，打听很多人
挂号，托关系挂号等
异地就诊
不停做检查、取报告单、找医生门诊解读报告
取报告单
定期去医院开药
其他
Q11:您备孕期间的情绪是？
乐观安心，很幸福
急躁易怒，难控制
时好时坏，阶段性情绪
紧张不安，很焦虑
消极郁闷，心事多
Q12:如果有情绪方面的问题，您的发泄途径是？
找熟人倾诉
购物
吃自己喜欢吃的东西
运动
其他
Q13:对于备孕期间的花费，您目前的态度是？
花费还好，觉得都是正常花销
医生专家号比较贵
频繁检查费用比较贵
吃的药品比较贵
其他
Q14:备孕期间，您遇到的顾虑是什么？
自己和老公的备孕检查做的不全，感觉有漏掉一些必要的检查
自己的年纪和身体状况顺利怀孕的成功率方面的顾虑
对于是否需要看中医/吃中药调理身体没有把握
没有听过优生优育检查，不知道有没有筛查方式可以让宝宝更健康
如果自己长时间不怀孕，或者不孕不育了，自己该怎么办
确诊了不孕不育，对于治疗效果和费用的顾虑
其他
Q15:如果现在能提供以下医疗服务，您最需要的服务有哪些？
推荐对症的专家/医院
诊前1对1专家沟通和专家号源
主治医生诊后沟通
检查报告异常线上解读
代取报告
就医陪诊
药品配送
中药调理
暂没有这方面需求
其他
Q16:如果现能提供以下健康管理，您最需要的服务有哪些？
饮食运动的计划制定
备孕知识科普
心理疏导
健康管理档案
暂无这方面需求
其他
Q17:如果提供以上的医疗服务和健康管理服务，您愿意以多少价格购买该会员服务（按月付费）？
100元以下
100元-199元
200-299元
300元以上
钱无所谓，更看重服务过程和结果
暂没有该需求，不会购买
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