过敏性鼻炎慢性鼻窦炎调查
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过敏性鼻炎慢性鼻窦炎调查
您好，我们是大连医科大学的微生物科研组，我们正在进行一项关于过敏性鼻炎和慢性鼻窦炎的调查，想邀请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷所有数据只用于统计分析， 请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助！
Q1:请填写以下信息
填空1
填空2
填空3
填空4
填空5
Q2:来源地（籍贯）
填空1
填空2
Q3:联系方式（电话/QQ/微信）
选项1
:请阅读本项说明，然后回答问题4 ~~14为过敏性鼻炎调查 15~~31为慢性鼻窦炎调查
Q4:1.1有无过敏性鼻炎症状表现？（易连续打喷嚏/流泪/流鼻涕/鼻痒/鼻子不通气）
有
无
Q5:1.2发病起始时间（易发病季节）及发病次数
填空1
填空2
Q6:1.3有无过敏性鼻炎家族遗传史
有
无
Q7:1.4情绪变化对症状是否有影响（无过敏性鼻炎选“无”）
有
无
Q8:1.5有无过敏史
有
无
Q9:1.6是否应用过抗生素
是
否
Q10:1.7日常饮食（可多选）
偏甜
偏咸
肉类为主
蔬果类为主
Q11:1.8其他过敏症状（湿疹、哮喘、食物过敏等）
有
无
Q12:1.9您是否存在胃肠道疾病
是
否
Q13:1.10您是否存在其他慢性疾病
是
否
Q14:1.11是否有口腔溃疡
是
否
Q15:2.1您是否有以下症状 （可多选）
单侧或双侧鼻塞
鼻腔分泌物增多，多有黏脓涕
反复发作的头面部疼痛
嗅觉减退
无
Q16:2.2 您持续上述症状多久了
小于等于12周
大于12周
无
Q17:2.3您是否被确诊为慢性鼻窦炎
是 （确诊时间）
否
Q18:2.4 您是否有鼻息肉
选项1
选项2
Q19:2.5 您是否经常吃下列食物 ①肉类②豆制品③鱼肉类④奶类⑤蔬菜⑥水果⑦蛋类⑧谷类
是
否
Q20:2.6您是否有慢性鼻窦炎家族遗传史
是
否
Q21:2.7您一周运动 _______ 次
0
3次以下
3次及以上
Q22:2.8您是否有过敏史
是
否
Q23:2.9您是否有其他变应性疾病 （可多选）
湿疹
哮喘
过敏性鼻炎
Q24:2.10您是否有宠物接触豢养史
是
否
Q25:2.11 您是否存在胃肠道疾病
是
否
Q26:2.12 您是否存在其他慢性疾病
是
否
Q27:2.13 您在患病前是否存在抗生素应用
是
否
Q28:（干预措施）是否使用激素
是
否
Q29:（干预措施）是否手术治疗
是
否
Q30:（干预措施）是否使用鼻腔盐水冲洗
是
否
Q31:（干预措施）经过上述治疗是否复发
是
否
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