富阳区实验中学有关外出情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

选项1

Q2:联系方式（手机号码）

选项1

Q3:籍贯（如浙江富阳）

选项1

Q4:现居住在什么地址（如浙江省杭州市富阳区什么小区几号楼几号室）

选项1

Q5:富阳居住地址（如浙江省杭州市富阳区什么小区几号楼几号室）

选项1

Q6:所属街道

选项1

Q7:到2020年1月31日为止，不在富阳的教师。

未在富阳

在富阳

Q8:到2020年1月31日为止，是否在湖北、温州、台州地区停留或路过，或接触过来自以上地区的人

是

否

Q9:到2020年2月2日为止，还未回到富阳的情况（填“未回”或“已回”）

选项1

Q10:自2020年2月2日以后将出富阳吗

是

否

Q11:如果出过富阳区，那么填写出行的目的地（如江西吉安）

选项1

Q12:出行日期（如没有出行的统一选2020－01－01）

日期

Q13:返富日期（如没有出行的统一选2020－01－01）

日期

富阳区实验中学有关外出情况调查

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