儿童抗生素用药情况调查表

Q1:年龄

Q2:性别

Q3:居住地

Q4:生产方式

Q5:出生体重（千克）

Q6:目前体格状况

Q7:喂养方式

Q8:是否挑食

Q9:挑食表现

Q10:微量元素检测有无缺乏

Q11:检测微量元素缺乏

Q12:母妊娠期营养状况

Q13:出生后按规定接种疫苗

Q14:未按规定接种疫苗理由

Q15:出生后免疫力

Q16:出生后有无湿疹

Q17:其他过敏症状

Q18:抗生素用药史

Q19:最初抗生素用药年龄

Q20:目前为止总抗生素用药次数

Q21:抗生素用药频率

Q22:抗生素用之前曾有过过敏症状吗？

Q23:抗生素使用之后开始出现过敏症状？

Q24:抗生素使用之后患病频率增加了吗？

Q25:抗生素使用之后患病次数大约为（次/年）

Q26:抗生素使用之后过敏频率增加了吗？

Q27:过敏次数约为（次/年）

Q28:抗生素使用之后过敏持续时间增加了吗？

Q29:过敏持续时间约为

Q30:抗生素使用之后过敏症状种类增加了吗？

Q31:母妊娠分娩期有无抗生素使用史？

Q32:是否有家族过敏史？

Q33:家族中过敏的有？

Q34:是否做过过敏源检测？

Q35:过敏源为：

Q36:是否做过免疫力检测

Q37:结果如何？

Q38:您认为您的孩子在多次用抗生素之后免疫力有所下降吗？

Q39:您认为您的孩子在多次用抗生素之后过敏现象有所增加吗？