结石病例调查表
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结石病例调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:您的姓名
选项1
Q2:您的性别
女
男
:第一部分，睡眠情况
Q3:诊断为现有疾病前1个月之前，您是否需要在夜里10点以后上班？（每月至少3次）
是
否（跳到第5题开始作答）
Q4:平均每周或每月上几次这样的夜班？
填空1
填空2
Q5:诊断为现有疾病前1个月，晚上通常上床睡觉的时间是_____ : _____ 点钟（24小时制）
选项1
Q6:诊断为现有疾病前1个月，从上床到入睡通常需要 ______ 分钟
选项1
Q7:诊断为现有疾病前1个月，通常早上 _____ : _____点钟起床 （24小时制）
选项1
Q8:诊断为现有疾病前1个月，每夜通常实际睡眠 _____ 小时 （不等于卧床时间）
选项1
Q9:诊断为现有疾病前1个月，您经常在白天小睡吗？
是，几乎每天
是，3-5次/周
是，1-2次/周
否（跳到第11题开始作答）
Q10:诊断为现有疾病前1个月，每天小睡 ______ 分钟。
选项1
Q11:诊断为现有疾病前1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量？
很好
较好
较差
很差
Q12:诊断为现有疾病前1个月，您用药物催眠的情况？
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
Q13:诊断为现有疾病前1个月，您常感到困倦吗？（在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态）
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
Q14:诊断为现有疾病前1个月，您做事情的精力不足吗？（在积极完成事情上感到精力不足）
没有
偶尔有
有时有
经常有
:第二部分，生育史（备注：男性不用作答）
Q15:您几岁时第一次来月经？
选项1
Q16:您是否绝经？（绝经是指生理性（自然）终止12个月以上，没有任何经量）
是
否（跳到19题）
Q17:您绝经是几岁？
选项1
Q18:您是否曾经使用药物来缓解绝经后近远期的症状？
是，药物名称请填入后方
否
Q19:您是否曾经怀孕过？
是，活产几次
是，死产几次
是，自然流产几次
是，自然流产几次
是，人工流产或引产几次
否（跳到第21题开始作答）
Q20:您生育每个活产儿的年龄（分娩年龄）和哺乳时间。
填空1
填空2
填空3
填空4
填空5
填空6
填空7
填空8
填空9
填空10
Q21:您是否曾经放过宫内节育环？
是，放环年龄几岁
是，取环年龄几岁
否
Q22:您是否曾经用过口服避孕药？
是，第一次用药时您几岁
是，您最后一次用药时您几岁
是，一共用了几个月
否
:第三部分，个人生活习惯
Q23:您诊断为现有疾病前，是否吸烟？（每天至少1支，连续6个月以上）
吸烟，几支/天
更早以前吸烟，诊断为现有疾病前，已戒烟，戒烟年龄几岁，戒烟前吸烟时几支/天
从未吸烟
Q24:您诊断为现有疾病前，是否饮酒？（每天至少1次，连续6个月以上）
饮酒
更早以前饮酒，诊断为现有疾病前，已戒酒
从未饮酒
Q25:您诊断为现有疾病前，是否喝茶？（每天至少1次，连续6个月以上）
喝茶
更早以前喝茶，诊断为现有疾病前，已不喝茶
从未喝茶
:第四部分，被动吸烟及室内污染（备注：第26-28题，仅被动吸烟者填写）
Q26:您在诊断为现有疾病前，家中是否有人当您在场时吸烟？（每次至少持续五分钟）
是，几分钟/天
是，几支/天
是，这种情况一共持续了多少年？
否
Q27:您在诊断为现有疾病前工作时，是否曾经有人当您在场时吸烟？（每次至少持续五分钟）
是，几分钟/天
是，这种情况一共持续了多少年？
否
Q28:您在诊断为现有疾病前，在公共场所时，是否曾经有人当您在场时吸烟？
经常
3-5次/周
1-2次/周
几乎没有
Q29:您在诊断为现有疾病前1年内，您在家做菜的频率是：
每天都做
3-5次/周
1-2次/周
从不做饭（跳到第32题开始作答）
无烹饪设备（跳到第33题开始作答）
Q30:您在诊断为现有疾病前1年内，做菜主要使用的燃料是：
燃气
煤
木头
电
其他
Q31:您在诊断为现有疾病前1年内，做菜时主要使用哪种食用油？（可多选）
菜籽油
花生油
大豆油
猪油
其他
Q32:您在诊断为现有疾病前1年内，家中所有炉灶都有烟囱或抽油烟机吗？
是
不是所有炉灶都有
否
Q33:您在诊断为现有疾病前1年内，您家冬天的主要供暖方式是：
集中供暖
燃气
煤
木头
电
其他
不供暖
:第五部分，体力活动（备注：第45-50题，农村居民和城市居民均应填写）
Q34:您是城市居民还是农村居民？
城市（继续作答第35-38题）
农村（继续作答第39-44题）
Q35:在诊断为现有疾病前1年内，您工作时的主要活动形式：
久坐（办公室职员等）
久站（保安、售货员等）
一般体力劳动（水管工人、木匠等）
重体力劳动（旷工、建筑工人等）
Q36:在诊断为现有疾病前1年内，您一周在工作上花多长时间（包括加班）？
填空1
Q37:在诊断为现有疾病前1年内，您上下班的主要交通方式：
步行
摩托车
自行车
公交车/汽车/船/火车
无业在家或者在家工作
Q38:在诊断为现有疾病前1年内，每天上下班花费在路上的时间？
填空1
Q39:诊断为现有疾病前1年内，您有农忙时节吗？
是
否（跳到第41题开始作答）
Q40:诊断为现有疾病前1年内，农忙季节：
农忙持续多久？几个月
干农活时的工作形式，1-体力，2-半机械，3-全机械
每天工作多久？几小时？
其中，出汗或心跳较快的时间，几小时？
Q41:通常情况下，您一周内干农活的时间？（诊断为现有疾病前1年内)
填空1
Q42:除了务农，您还有其他工作吗（诊断为现有疾病前1年内）？
是，
选项2
Q43:除了务农，您还有其他工作吗（诊断为现有疾病前1年内）？
是，工作形式，1-久坐，2-久站，3-一般体力劳动，4-重体力劳动
是，平时一周内，您在 此项工作上花费的时间？几小时
否
Q44:是否使用农药：
是，农药使用方式，1-机械喷洒，2-人工喷洒，3-其他方式
否
Q45:您诊断为现有疾病前1年内锻炼的主要形式：（公式：每次锻炼时间×每周次数）
太极/气功，几小时/周
慢跑/有氧运动，几小时/周
球类运动，几小时/周
散步，几小时/周
游泳，几小时/周
广场舞，几小时/周
其他
Q46:诊断为现有疾病前1年内，您平时因高强度运动（爬山、攀岩、打篮球、踢足球等）导致出汗或心跳较快的频次：
有，几次/月
从来没有/几乎没有（跳到第48题开始作答）
Q47:每次花费多长时间进行此类高强度运动？
填空1
Q48:诊断为现有疾病前1年内，每周花费多长时间进行家务劳动？
填空1
Q49:诊断为现有疾病前1年内，除工作时间外，您每周花费多长时间看电视？
填空1
Q50:诊断为现有疾病前1年内，除工作时间外，您每周花费多长时间看电脑（包括手机、iPad等）？
填空1
:第六部分，家族史
:我们想了解一些有关您的直系亲属情况，包括您的生父生母、兄弟姐妹和子女。直系亲属中有没有人曾经被诊断过患有肿瘤或癌症，高血压，脑卒中，心脏病，糖尿病，精神疾病？若没有，请忽略第六部分所有问题（第51题）
Q51:家族史
患病亲属与您的关系
哪种疾病，诊断时几岁？
:第七部分，疾病及手术室
Q52:您是否曾被医生诊断过某些疾病，并针对疾病使用药物治疗？（若否，直接跳过）
疾病名称
确诊年龄
是否用药
药品名称
用药是否规律
Q53:您是否做过手术？（若否，直接跳过）
手术名称
手术年龄
是否切除
切除部分
Q54:受试者在体检前一周是否生病？（急性疾病)
是，名称是什么
否
Q55:受试者在体检前一周是否用药？（全部用药）
是，名称是什么
否
:第八部分，饮食史
Q56:平均摄入频率
1天/≥2次
1天1次
1周4-6次
1周2-3次
1周1次
1月2-3次
几乎不吃
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