ICU住院患者家属心理需求调查分析问卷

您好！非常荣幸地邀请你参加本次课题研究。此次调查是为了了解ICU患者家属的心理需求以及影响因素。此次问卷调查为匿名调查，不涉及个人隐私。请根据您的心理需求，认真填写此次问卷，在符合自己意愿的选项处划“√”。谢谢您的配合，祝您的家人早日康复！

Q1:您的年龄是？

20-30岁

31-45岁

46-64岁

65岁以上

Q2:您目前的婚姻状况是？

未婚

已婚，无子女

已婚，有子女

其他

Q3:您的最高学历是？

小学及以下

初中、

高中/中专/技校

大学本科

Q4:请问您及家庭成员年总收入大约是

3 万元以下

3 万 ~ 10 万元

10 万 ~ 30 万元

30 万 ~ 50 万元

50 万 ~ 100 万元

Q5:您的费用支付方式？

自费

医疗保险

城镇保险

低保（贫困户）

Q6:主要照顾人员

配偶

子女

亲戚

护工

Q7:觉得探视时间过短，不能与患者长时间交流

是

否

Q8:担心医护人员照顾不周，不能满足患者需求

是

否

Q9:医护人员所交代病情让自己难以理解

是

大多数可以理解

很少能理解

Q10:治疗期望过高，担心治疗结果不乐观

是

否

ICU住院患者家属心理需求调查分析问卷

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