溪头小学学生寒假春节去向调查表

Q1:学号（例如：1）

Q2:学生所在班级（例如：101）

Q3:学生姓名

Q4:学生身份证号码

Q5:学生籍贯（例如：广东东莞）

Q6:学生户口所在地（从省份开始详细填写）

Q7:学生家庭住址（指现在住的地址，从厚街镇开始填写）

Q8:家长姓名

Q9:家长联系电话

Q10:目前学生身体健康状况（例如：良好）

Q11:是否留莞过年（填是或者否）

Q12:春节计划出行目的地（从省份开始写详细地址）

Q13:春节计划出行时间（写往返时间，例如2021.1.23——2021.2.15）

Q14:春节计划出行方式（例如：自驾、坐高铁、坐汽车等）

Q15:学生最近14天是否接触过疑似病例或确诊病例

Q16:同住家庭成员有无重点人群（填是或者否）