成人毒素暴露调查问卷

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:您的年龄是？

Q4:你是否经常接触到空气污染?

Q5:你是否经常接触到长期的噪音?

Q6:你是否经常接触到汽车尾气

Q7:你是否经常接触到农场/工厂/发电厂线缆;无线电塔

Q8:距离高速公路、工厂、焚化炉、加油站、发电厂或者其他污染源较近

Q9:你是否生活在农业地带

Q10:您家或工作环境是否中央空调集中供热

Q11:最近接触新的建筑材料或家具(如油漆、复合地板、碎料板、新地毯、床铺和家具等)

Q12:您家里或办公室内有干裂的油漆、泡沫，老旧或裂缝的天花板

Q13:您家或工作环境是否有可见的霉菌、臭水;潮湿的地下室、窗户及暗格;天花板、地板或墙壁漏水;老旧的地毯

Q14:您家或工作环境是否通风设备不佳

Q15:您家或工作环境是否有摇摇欲坠的管道系统

Q16:您经常抽烟或者经常被动吸二手烟

Q17:您经常在拥挤的街道上骑车、驾车或常坐飞机

Q18:您是否常接触杀虫剂、除草剂或杀菌剂

Q19:您是否长期用大量的化妆品、长期涂指甲油

Q20:您是否常接触粗糙的化学物质:如油漆、胶水、水漆、涂料、溶剂、黏合剂、天然气、酸等，或其他可空气传播的化学物质焊接或钎焊材料，显影剂

Q21:您是否常接触金属(铅、汞等):铅材料、打碎的水银温度计、日光灯或者其他你知道的有毒物质

Q22:您是否常接触普通清洁材料、消毒剂、洗手液、空气清新剂、熏香蜡烛或者其他熏香产品

Q23:您是否吃鱼或海鲜每周超过两次

Q24:请问：

Q25:您是否每周食用快餐、罐头/包装食品、苏打或添加人工色素、人工香料、防腐剂或者甜味剂的食品超过三次

Q26:您饮用的水是：

Q27:您是否饮酒

Q28:请问：

Q29:果汁饮料、可乐、甜饮料每天喝多少？

Q30:您是否对烟味、香水、香料、清洁产品、汽油、油漆或者其他气味高度敏感

Q31:请说明您高度敏感的气味

Q32:您身体内有人工合成材料(关节、胰岛素针等)吗？

Q33:您曾经生活中存在高压力吗？

Q34:您曾经经历过有压力或创伤的事件吗？

Q35:您曾经被麻醉吗？

Q36:您曾经在国外旅行期间生病吗？

Q37:您曾经在露营或徒步旅行中生病吗？

Q38:您曾经食物中毒吗？

Q39:您经历过根管治疗、拔牙、镶银制填充物吗？

Q40:您牙有汞合金填充物或冠吗？

Q41:您是否有祛除或丢失汞合金填充物或冠？

Q42:您小时候有过补牙吗？

Q43:您带过牙套或假牙;或用过牙齿密封胶、固位体、调整托盘、牙齿矫正器、口腔防护器、牙种植体等吗？

Q44:您拔过智齿吗

Q45:您是否有脓肿等并发症出现

Q46:您有过牙根管治疗吗

Q47:您母亲在怀孕期间有过补牙吗？

Q48:您母亲怀孕期间吸烟酗酒吗？

Q49:您母亲怀孕期间在牙科工作吗？

Q50:您母亲怀孕期间工作环境中有辐射吗？

Q51:您母亲怀孕期间大量用药吗？

Q52:您母亲怀孕期间工作环境中有毒素吗？

Q53:请列出目前你所服用的所有处方药和非处方药，包括定期服用的避孕药和过敏免疫注射

Q54:请列出目前你经常服用的所有维生素/矿物质、草药或其他补充剂

Q55:药物的不良反应:请列出任何因副作用或不良反应而停止使用的药物/麻醉剂/免疫接种