特发性肺纤维化问卷调查
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特发性肺纤维化问卷调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:患者的姓名：
填空1
Q2:患者住院号：
填空1
Q3:患者性别
男
女
Q4:患者的年龄是
20-40
40-60
60-80
＞80
Q5:患者是否吸烟？
是
否
Q6:患者家庭住址（哪个城市）？
填空1
Q7:患者是否饲养鸽子、鸟等
是
选项2
Q8:患者职业是
填空1
Q9:患者家周围是否有工厂？
是
否
Q10:吸烟史年数：
0-5
5-10
10-15
15-20
＞20
Q11:患者是否饮酒？
是
否
Q12:患者是否有消化系统疾病？
是
否
Q13:患者合并哪种呼吸系统疾病？
肺炎
慢性阻塞性肺疾病
支气管哮喘
肺结核
肺肿瘤
睡眠呼吸暂停低通气综合征
Q14:患者是否有鼻炎或鼻窦炎？
是
否
Q15:患者是否吸入雾化药物大于1年
是
否
Q16:患者吸入哪种雾化药物
布地奈德福莫特罗
噻托溴铵
茚达特罗格隆溴铵
乌美溴铵维兰特罗
布地格福气雾剂
Q17:患者是否合并有其他疾病？
是
否
Q18:合并疾病是：
填空1
Q19:患者既往是否反复受凉感冒
是
否
Q20:患者是否长期口服或输入药物？
是
否
Q21:如果有，什么药物：
填空1
Q22:患者是否口服丙戊酸钠？
是
否
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