糖尿病患者对糖尿病足认知度的调查问卷
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糖尿病患者对糖尿病足认知度的调查问卷
“糖”友您好，为了更有针对性的为大家普及关于糖尿病足相关的防治知识，特此设计本不记名问卷，所有数据仅用于分析。如果您确诊为Ⅱ型糖尿病且未患糖尿病足，恳请您花费3分钟填写，谢谢！
Q1:您的性别
男
女
Q2:您的年龄
填空1
Q3:您的职业劳动强度（活动强度）
轻体力（大部分为坐位工作，比如办公室职员，助理，装配线工人）
中体力（主要是站着或走着工作，比如销售人员，家庭主妇，侍应生，交易员）
重体力（体育运动量较大或重体力休闲活动方式，如农民，运动员，建筑工人）
Q4:您的文化程度
文盲
初中及以下
高中及中专
大专及本科
本科以上
Q5:您的家庭人均月收入
3000以下
3000-4999
5000以上
10000以上
Q6:您的身高和体重
身高（cm）
体重（kg）
Q7:您的糖尿病有多少年了
小于5年
5-10年
10年以上
Q8:您有无糖尿病家族史
有
无
Q9:您的治疗方式
未用药
口服药
胰岛素
口服要联合胰岛素
Q10:您有无并发症
无
有
Q11:您的睡眠时间
＜3小时
3-5小时
6-8小时
＞8小时
Q12:您是否接受过糖尿病并发症相关的教育
是
否
Q13:您的居住情况
独居
与伴侣居住
与子女居住
与父母居住
Q14:您认为糖负荷后2h血糖的控制目标应该是多少（餐后两小时）
＜6.1 mmol/L
＜7.8 mmol/L
＜10.0 mmol/L
Q15:您认为糖尿病患者的饮食原则有哪些（多选）
定时定量
重盐重油
多选低GI食物(GI：升血糖指数）
控制总热量
Q16:您认为糖尿病患者主食应占比多少
30％
40％
55％
65％
Q17:您是否认为规律运动有益于控制血糖进而预防糖尿病足
是
否
Q18:您一般会选择那种袜子
高过膝盖的长袜
浅色纯棉袜
毛边袜
弹力袜
Q19:您认为如何修剪指甲是正确的
让指甲紧紧挨着肉
将指甲两侧皆修剪
泡脚后剪平
留长指甲
Q20:您认为泡脚水的温度应该多少合适
20℃左右
37℃左右
45℃左右
越烫越好
Q21:您认为定期监测血糖的重要性
非常重要
重要
一般
不重要
非常不重要
Q22:您认为规律饮食对糖尿病足预防的重要性
非常重要
重要
一般
不重要
非常不重要
Q23:您一般从那些方面获取糖尿病相关的营养知识（多选）
营养师
医护人员
电视
网络
周围人
Q24:规律运动对糖尿病治疗的重要性
非常重要
重要
一般
不重要
非常不重要
Q25:正确选择鞋袜的重要性
非常重要
重要
一般
不重要
非常不重要
Q26:糖尿病人自我管理的重要性
非常重要
重要
一般
不重要
非常不重要
Q27:您对未来可能出现的并发症是否感到担心
非常担心
担心
一般
平常心乐观
不担心
Q28:您是否想参加与糖尿病足相关的营养讲座
非常想
想
一般
不想
非常不想
Q29:在过去7天中，您有几天监测了血糖？
填空1
Q30:在过去7天中，您有几天严格控制主食的摄入？
填空1
Q31:在过去7天中，您有几天做了30分钟以上的运动？
填空1
Q32:在过去7天中，您有几天按时吃药（或注射胰岛素）？
填空1
Q33:在过去7天中，您有几天泡脚？（泡脚是指时长约为5-10分钟）
填空1
Q34:在过去7天中，您有几天在洗（泡）脚后认真擦干了脚趾间隙?
填空1
Q35:在过去7天中，您有几天检查了自己的脚？
填空1
Q36:在过去7天中，您有几天按摩了脚？
填空1
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