幽门螺旋杆菌患儿健康状况调查问卷
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幽门螺旋杆菌患儿健康状况调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:患儿的姓名
A1
Q2:患儿的性别是？
男
女
Q3:患儿的年龄是
1-3岁
11-13岁
4-7岁
14-15岁
8-10岁
16-18岁
Q4:您目前所在地区是？
省份
城市
区/县
街道
Q5:家庭周围环境
好
较好
一般
差
Q6:家庭卫生条件
好
较好
一般
差
Q7:饭前便后洗手
无或偶然
经常
每天
Q8:共用水杯
无或偶然
经常
每天
Q9:饮用生水（未煮开的水）
无或偶然
经常
每天
Q10:进食油炸食品
无或偶然
经常
每天
Q11:进食辛辣食品
无或偶然
经常
每天
Q12:共用餐具
无或偶然
经常
每天
Q13:消化性溃疡病史
现有
曾有
无
Q14:胃肠道家族史
现有
曾有
无
Q15:胃镜检查史
现有
无
曾有
Q16:慢性胃炎病史
现有
曾有
无
Q17:慢性胆囊炎、胆结石病史
现有
曾有
无
Q18:消化道病史
现有
曾有
无
Q19:呼吸道病史
现有
曾有
无
Q20:心血管病史
现有
曾有
无
Q21:自身免疫疾病史
现有
曾有
无
Q22:服用抗生素时限
少于1周
1-2周
大于2周
无
Q23:近三月反酸、烧心、胃痛、口臭、食欲不振、上腹胀、恶心、打嗝等症状
无或偶然
经常
每天
Q24:幽门螺旋杆菌知晓情况
了解
知道
不知道
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