社区燃气安全问题调查问卷

邻居，您好！欢迎参加“绿博家苑社区燃气安全问题”的调查工作！此次调查是针对居民安全使用燃气及应急策略所做的调查问卷。本问卷大约耗时2-3分钟。

Q1:您所在的园区

A区（1号院）

C区（2号院）

D区（3号院）

E区（5号院）

F区（6号院）

G区（7号院）

Q2:您的房号？

填空1

Q3:户内管道是否有锈蚀?（检查方法：观察、手摸）

有

无

Q4:户内燃气是否有异常气味？（检查方法：闻气味）

有异味

无

Q5:户内管道是否存在松动情况？（检查方法：用手轻拉）

有

无

Q6:户内管道是否悬挂重物（检查方法：观察）

有

无

Q7:户内燃气管道接口处是否有泄露？（检查方法：肥皂水淋接头位置）

有

无

Q8:户内是否存在私改、私接情况？（检查方法：观察）

有

无

Q9:户内管道是否距离火源30cm以上，距离电源15cm以上？（检查方法：观察、测量）

是

否

Q10:燃气开关与灶具之间连接管线材质

橡胶软管

金属软管

Q11:连接管软是否私加三通（检查方法：观察）

有

无

Q12:连接软管是否老化（检查方法：观察、触摸）

老化

正常

Q13:连接软管与热源是否30cm以上？（检查方法：观察、测量）

是

否

Q14:连接软管接口及本身是否漏气（检查方法：肥皂水淋接口位置观察）

是

否

社区燃气安全问题调查问卷

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