残障者家庭服务需求调查问卷
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残障者家庭服务需求调查问卷
您好！感谢您接受我们的访问~我们是四川泉心健康的志愿服务队。本次问卷想通过了解您在生活家庭等方面的基本需求情况，以便我们设计并提供更合理贴切的服务。访问过程中，您给我们的所有答案，本身没有好坏对错分，只要它真实地反映您的情况就可以，我们将最大程度地予以保密，调查结果作统计分析使用。感谢您的支持参与，谢谢！
:一、基本情况：
Q1:您的性别是
男
女
Q2:您的年龄是∶
16 岁及以下
17-25 岁
25-35岁
35-45岁
45-55岁
55 岁以上
Q3:您的文化程度∶
不识字
小学
初中
高中及中专
大专及以上
Q4:您的工作情况是∶
尚未参加工作
失业
已工作，职业是
Q5:您是属于哪方面有障碍?（可多选）
肢体
视力
听力
言语
智力
精神
多重障碍
Q6:您的家庭状况∶
未成年
青年（独身）
青年（已婚子女 6 岁以下)
青年（已婚无子女）
中年（独身或已婚无子女）
中年（已婚、子女已上学 ）
老年（与子女同住）
老年（与子女分住）
Q7:您目前个人的生活自理能力∶
完全自理
半自理
完全不能自理
Q8:目前您和谁一起居住（可多选）
父母
配偶
儿女
兄弟姐妹
保姆
自己一人
其他
Q9:在日常生活中，主要由谁照顾您的生活？
自己本人
家人
亲戚朋友
邻居
保姆
其他
Q10:当您遇到困难需要帮助时，您通常会向谁求助?
父母亲人
兄弟姐妹
亲戚朋友
残联或其他社会组织
其他
Q11:您的生活来源是（可多选）
劳动所得
养老保险
家人救济
社会保障（低保等）
Q12:您每年花费最多的支出是？
吃
穿
住
行
医疗、医药
辅具
看护
其他
Q13:您最多的活动场地是？
家中
小区
公园
超市、菜市场
其他
:二、服务需求
Q14:您多长时间会外出一次
每天一次
每隔两三天一次
每天很多次
每周一次
每月一次
几乎不外出
Q15:您平常外出时，主要与谁一同外出？
自己一个人
假人
亲戚朋友、邻居
保姆/护工
其他
Q16:您外出主要是为了？（可多选）
基本不外出
工作
购物
闲逛
就医
学习
聚会
其他
Q17:您的出行中，哪些方面会给您带来障碍？（可多选）
家里、社区的环境不允许，例：没有电梯、道路有台阶、路面不平整
没有安全合适的辅具，例：没有运动轮椅、拐杖、电动轮椅等
没有合适的公共交通工具，例：不方便坐公交、地铁等
没有陪同人员
受到他人歧视不愿出行
无任何障碍影响
Q18:您目前的居住环境是否存在以下障碍措施？（可多选）
没有电梯
无坐厕、厕所扶手
房子杂物较多，堆放混乱
其他
Q19:到目前为止，您是否有获得以下的相关福利？（可多选）
交通优惠卡
专项补助
生活辅具（轮椅、拐杖、助听器等）
居家改造
上门慰问
其他
Q20:您觉得您的身体障碍给家庭带来怎样的影响？（可多选）
没有带来压力
因为身体不便，不能工作，在经济上帮补不了家庭
家人花费较多时间照顾，导致他们私生活受影响
会引来闲言碎语，家人出去觉得没有面子
Q21:您认为您在被照料的过程中，照料的人会遇到哪些困难?（可多选）
生活枯燥孤单
照料技能不足
经济困难
欠缺与外界沟通，信息收集不充分
获得外界支持不足
其他
Q22:您对下列哪项高级家庭服务最感兴趣？
法律咨询
家庭理财
家庭医生
心理咨询
日常康复/保健
居家护理
出行陪护
养老服务
病人（术后）看护
日常运动锻炼指导
美容美发
其他
Q23:您日常所需要的服务，您的社区周边能够满足您吗？
能
部分不能
完全不能
Q24:您认为目前的社区提供的各类服务中，哪一类最缺？（可多选）
常规家政服务
健康医疗服务
家庭教育服务
针对老人、残障者等弱势群体的专业服务
钟点工服务
志愿者服务
其他
Q25:如果您需要家庭服务，您会通过什么方式选择？
通过专业服务平台
劳务市场雇佣
经熟人介绍
利用网络寻找家庭服务
其他
Q26:您会愿意为所需的家庭服务付费吗？
愿意
不愿意
看服务质量和水平来定
Q27:下列养老模式中，您更喜欢那种？
居家养老（子女养老）
老年公寓（机构养老）
福利院、敬老院
社区居家养老
其他
Q28:最后，如果您愿意，可以留下您的联系方式，以便我们能联系上您， 为您提供志愿服务。
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