黄鹤楼街残疾人需求调查问卷

尊敬的朋友：您好！我们是黄鹤楼街残联驻点社工，为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，向大家了解黄鹤楼街辖区内的残疾人社会生活及社会需求状况。对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢！黄鹤楼街残联融雪社工站 2021年 7月

Q1:基础信息

姓名

性别

残疾证号

家庭住址

联系方式

Q2:您的受教育程度（）

A.大学及以上（专业）

B.高中或大专（专业）

C.中专或初中

D.小学

E.没上过学

Q3:您目前的婚姻状况（）

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

E.其它

Q4:您目前的住房状况是（）

A.自有住房

B.租房

C.其它

Q5:您所参加的医疗保障形式是（）

A.享受城镇职工基本五险

B.得到医疗、康复救助

C.城镇居民医疗保险

D.重度残疾人低保

E.费用全部自理

F.其它

Q6:您目前的职业状况（）

A.残疾人岗位工作

B.失业或待业如果失业是否有就业意愿?

C.公益性岗位

D.打零工

E.个体户

F.已退休

G.其它

Q7:您的主要生活来源[可多选]（）

A.工资收入

B.经营收入

C.低保

D.家庭供养

E.不定期社会救助

F.其它

Q8:您的月收入是_______元。

A.0-500元

B.501-1000元

C.1001-1500元

D.1501-2000元

E.2001元以上

Q9:家庭人均月收入是______元。

A.501-1000元

B.1001-1500元

C.1501-2000元

D.2001元以上

Q10:以下几项家庭支出请按从多到少排序____________

A.食品

B.衣着及日用品

C.缴纳社会保障

D.医疗

E.住房

F.教育性支出

G.其它_______

Q11:您的家庭人口数量？您觉得您与家人的关系如何（）

A.很融洽

B.比较融洽

C.一般

D.有点隔阂

E.很少与他人接触

Q12:导致您残疾的原因是（　　）

A.遗传或先天

B.疾病

C.工伤

D.意外

E.原因不明

F.其它

Q13:您目前生活自理能力如何（）

A.完全自理

B.需他人部分帮助

C.完全依赖他人帮助

Q14:您现在的生活主要由谁照料（　　）

A.配偶

B.父母亲

C.兄弟姐妹

D.亲戚

E.保姆

F.自理

G.其它

Q15:您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（）

住院康复

家庭康复

社区康复

康复机构

定期体检

无

Q16:在下列康复需求中，列出您认为最需要。（可多选）

A.身体功能恢复训练指导

B.辅助器具配发

C.康复知识宣传

D.心理辅导

E.生活自理能力训练

F.家庭无障碍改造

G.其它________

Q17:在下列社会保障中，列出您认为最需要。（可多选）

A.生活保障

B.医疗康复保障

C.住房保障

D.无障碍环境保障

E.教育保障

F.生活照料服务保障

G.就业保障

H.其它

Q18:您日常的文化娱乐活动有哪些[可多选]（　　）是否有特长？

A.读书看报

B.看电视、听广播

C.书法

D.唱歌

E.上网

F.下棋打牌

G.运动健身

H.旅游观光

I.其它

Q19:日常生活中，您有机会参与公共活动吗？（　　）如果没有是为什么？

A.根本没机会

B.很少有机会

C.多数有机会

D.完全有机会

Q20:当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（　）[可多选]

A.自己想办法调节情绪

B.向亲人朋友倾诉

D.心理咨询师或其它专业人士

C.无能为力

E.其它

Q21:您希望社工为你提供哪些服务？[可多选]

A.入户探访

B.心理辅导

C.手工体验活动

D.文娱活动

E.技能培训

F.无

Q22:您对您目前的生活状况的满意程度（　　）

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.不太满意

E.非常不满意

Q23:您对未来生活的信心（）

A.很有信心

B.有一定信心

C.信心不足

D.没有信心

E.不知道

Q24:您对我们开展残障服务有哪些建议？

填空1

: 非常感谢您的参与！祝您生活愉快，吉祥如意！

黄鹤楼街残疾人需求调查问卷

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