2021年嘉兴市农村居家养老服务情况调研问卷-老人篇

Q1:您的性别：

A.男

B.女

Q2:您的文化水平：

A.从没上过学

B.小学

C.初中及以上

Q3:您所属的年龄阶段是

A.60-70岁

B.70-80岁

C.80以上

Q4:您现在每月收入（包括、田地、养老金及其他所有收入）是多少？（按照2020年农村人均可支配收入进行划分）

A.3000以下

B.3000-4000

C.4000以上

Q5:您的健康状况

A.健康（无疾病）

B.一般（有慢性疾病或需长期服务）

C.较差,有重大疾病，但生活能自理

Q6:您现在的居住情况

A.独居(仅一人居住，配偶、子女均不在一起)

B.空巢(仅与配偶住一起)

C.与子女一起住

D.其他（请注明）

Q7:您的养老方式

A.家庭养老(主要由子女、家人照顾)

B.社区居家养老(自理、社区服务)

C.机构养老(福利院、养老院等)

Q8:您对现在的养老方式满意吗?

A .非常满意

B.满意

C.一般

D.不满意

不满意的原因：（请注明)

Q9:你是否愿意选择去养老院养老？

A.是

B.否

Q10:您是否了解目前村里的居家养老服务照料中心

A.非常了解

B.了解

C.不了解

不了解的原因（请注明）

Q11:您最喜欢村里居家养老服务中心的哪个功能室？

A.棋牌室

B.图书室

C.电视房

D.日间照料室

E.舞蹈排练室

F.多功能教室

Q12:您知道居家养老服务的医养结合吗？

A.知道

B.不知道

Q13:请再次回答：您知道居家养老服务照料中心有康复器材租赁服务吗？

A.知道

B.不知道

:您对目前村社区居家养老服务有哪些建议？

Q14:您对目前村社区居家养老服务有哪些建议？

填空1

2021年嘉兴市农村居家养老服务情况调研问卷-老人篇

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