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七年级学生家长疫苗接种情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:爸爸

姓名
身份证号
联系电话
家庭住址
是否接种（已接种 填写 是，未接种填写 否）
计划接种时间（未接种人员填写该项）
接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q3:妈妈

姓名
身份证号
联系电话
家庭住址
是否接种（已接种 填写 是，未接种填写 否）
计划接种时间（未接种人员填写该项）
接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q4:爷爷

姓名
身份证号
联系电话
家庭住址
是否接种（已接种 填写 是，未接种填写 否）
计划接种时间（未接种人员填写该项）
接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q5:奶奶

姓名
身份证号
联系电话
家庭住址
是否接种（已接种 填写 是，未接种填写 否）
计划接种时间（未接种人员填写该项）
接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q6:外公

姓名
身份证号
联系电话
家庭住址
是否接种（已接种 填写 是，未接种填写 否）
计划接种时间（未接种人员填写该项）
接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q7:外婆

姓名
身份证号
联系电话
家庭住址
是否接种（已接种 填写 是，未接种填写 否）
计划接种时间（未接种人员填写该项）
接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q8:哥哥（大于18周岁的填写）

姓名
身份证号
联系电话
家庭住址
是否接种（已接种 填写 是，未接种填写 否）
计划接种时间（未接种人员填写该项）
接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q9:姐姐（大于18周岁的填写）

姓名
身份证号
联系电话
家庭住址
是否接种（已接种 填写 是，未接种填写 否）
计划接种时间（未接种人员填写该项）
接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项
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