患者对护理服务模式及内容的需求调查
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患者对护理服务模式及内容的需求调查
尊敬的先生/女士： 您好！“互联网+护理服务”主要是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网 等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的 特殊人群提供的护理服务。“线上护理咨询”是指通过线上预约挂号与医护团队进行疾病的 沟通咨询，获得康复指导信息。现为了解您们对互联网护理模式的需求，特进行此次调查， 填写此问卷大约需 15 分钟，感谢您的配合！
Q1:若为代答，代答者与被调查者的关系为
填空1
:第一部分：基本资料
Q2:您的性别
男
女
Q3:您的年龄
＜18岁
18~45
46~64
65~79
≥80
Q4:您的文化程度
小学及以下
初中高中及中专
专科
本科
硕士及以上
Q5:您的居住地
市区
郊区
县城
乡镇
Q6:您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
Q7:您的医保形式
城镇职工医疗保险
城镇居民医疗保险
新农合
商业保险
公费医疗
自费
Q8:您的家庭人均月收入
3000元及以下
3001~5000
5001~8000
8000元及以上
Q9:您目前的工作状态
退休
在职
无业
学生
Q10:您目前的生活状态
居家
住院
在养老服务机构
Q11:您有无疾病家族史
有
无
Q12:您是否患有慢性病
是
否
Q13:您患有哪类疾病（可多选）
心血管疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
脑血管疾病
内分泌代谢疾病
肾脏疾病
血液疾病
肿瘤
妇科疾病
其他
Q14:过去一年住院次数
0
1
2~3
≥4
:第二部分：日常生活能力评定
Q15:进食
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
需部分帮助
可独立进食
Q16:洗澡
在洗澡过程中需他人帮助
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
Q17:修饰
需他人帮助
可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）
Q18:穿衣
需极大帮助或完全依赖他人
需部分帮助
可独立完成（穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带等）
Q19:控制大便
完全失控
偶尔失控、或需要他人提示
可控制大便
Q20:控制小便
完全失控
偶尔失控、或需要他人提示
可控制小便
Q21:如厕
需极大帮助或完全依赖他人
需部分完成
可独立完成（去厕所、解开衣裤、擦净、整理 衣裤、冲水等过程）
Q22:床椅转移
完全依赖他人
需极大帮助
需部分帮助
可独立完成
Q23:平地行走
完全依赖他人
需极大帮助
需部分帮助
可独立在平地行走 45M
Q24:上下楼梯
需极大帮助或完全依赖他人
需部分帮助
可独立上下楼梯
:第三部分：对互联网护理服务模式的态度及行为意愿
Q25:请您对以下各行内容进行评价
我认为通过互联网可以改变我未来获取护理服务的方式
我认为通过互联网寻求护理服务可以减少或避免到医院就医引起的交叉感染
我认为与传统的护理服务模式相比，通过互联网寻求护理服务也是安全的
我认为通过互联网会给我提供更为优质的护理服务
我认为通过互联网寻求护理服务不会增加我的经济负担
我的家人支持我通过互联网寻求护理服务
我的亲戚朋友及同事支持我通过互联网寻求护理服务
我愿意听取家人的建议通过互联网寻求护理服务
我愿意听取亲戚朋友及周围同事的建议通过互联网寻求护理服务
我愿意听取医护人员的建议通过互联网寻求护理服务
如果我的身体状况不允许我出门，我会选择通过互联网寻求护理服务
如果互联网服务能够给我提供更多的便利（如平台操作方便等）， 我会选择再次选择互联网护理服务
:第四部分：对护理服务模式需求
Q26:您希望采取哪种护理模式进行护理服务
“互联网+护理服务”（通过互联网申请，护士入户护理）
线上护理咨询（通过互联网，护士向患者进行健康指导）
入户服务（如家庭病床）
在养老服务机构获取照护服务
其他
Q27:您认为是否需要发展推广“互联网+护理服务”
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
Q28:您是否愿意通过互联网平台预约护士为您上门提供护理服务
愿意
不愿意
不确定
视个人健康状况而定
Q29:如果通过互联网进行居家上门护理服务，您最担心的问题是
上门服务人员不能随喊随到
医护人员的专业技术不过关
每次上门服务人员不一致
在服务同时，不能同步给予疾病的健康指导
个人隐私泄漏
和医院没有对接，应急情况处理不了
费用较高，医保不报销，增加了经济压力
出现医疗纠纷难以判定责任
不知道如何使用“互联网+”平台
其他
Q30:您希望通过“线上护理咨询”服务获取以下信息的需求程度
疾病知识
用药知识
并发症知识
生活方式管理
随访相关知识
Q31:您认为“线上康复门诊”服务后建立个人电子健康档案
非常需要
比较需要
一般
不需要
非常不需要
Q32:您认为通过线上平台查看护理服务结果和报告
非常需要
比较需要
一般
不需要
非常不需要
Q33:您还希望通过哪些方式获取护理服务
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