沙汀实验中学教职员工疫苗接种情况统计表

请全体教职员工明天中午11点前完成填写

Q1:姓名

选项1

Q2:身份证号

选项1

Q3:手机号码

选项1

Q4:未接种原因

接种禁忌症未能接种

感冒等原因还未接种

不愿意接种

其他

Q5:不愿意接种和其他填写详情原因

填空1

Q6:接种第一针时间（xx月xx日）

填空1

Q7:接种第一针地点（如安州区体育馆或安州区疾控中心等）

填空1

Q8:接种第二针时间（xx月xx日）

填空1

Q9:接种第二针地点（如安州区体育馆或安州区疾控中心等）

填空1

Q10:备注（其他情况说明）

填空1

沙汀实验中学教职员工疫苗接种情况统计表

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