三下乡暑期志愿服务之老年人关怀调查问卷
关于
1年前
更新
0
频次
30
题目数
分享
有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
三下乡暑期志愿服务之老年人关怀调查问卷
您好！我是潍坊医学院公共卫生学院潍爱传递志愿服务队的志愿者，现对您的老年生活进行一个简单的调查，此问卷大概占用您10分钟的时间。我们会对问卷内容进行严格保密，不会对您的生活造成任何困扰。在填写问卷过程中，如有任何不适，您都可以随时终止答卷，感谢您的配合！
Q1:您的姓名
选项1
Q2:您的年龄
填空1
Q3:您的居住地是？
城市
农村
Q4:您是否患有慢性病？
是
否
Q5:您患有哪种慢性病？
高血压
糖尿病
高血脂
其他
Q6:您患病多长时间了？
填空1
Q7:您觉得对您日常生活有什么影响？带来何种不便？
填空1
Q8:您平常吸烟喝酒吗？
经常
偶尔
从不
Q9:您平时患病频繁吗？（例如感冒等小病）
很少
一般
频繁
Q10:您配偶身体健康如何？
非常好
一般
有点差
已去世
Q11:您平时做饭的方式？
煤气
天然气
柴火灶
其他
Q12:您平时吃盐多吗？
很多
一般
很少
Q13:您知道吃盐多会造成一些疾病吗？
知道
不知道
Q14:您平时会有注意控制吃盐量吗？
会注意
很少注意
没注意过
Q15:您平时吃油多吗？
很少
一般
很多
Q16:您知道吃油多会造成一些疾病吗？
知道
不知道
Q17:您平时会有注意控制吃油量吗？
会注意
很少注意
没注意过
Q18:您一般一天吃几餐？
三餐
两餐
其他
Q19:您一周运动频率？（散步半小时以上）
填空1
Q20:您生病一般去哪一级医院就医？（多选）
一级医院
二级医院
三级医院
其他
Q21:您的子女是否在身边？
是
否
Q22:您平时都和谁一起生活？（多选）
子女
配偶
其他
Q23:您平时大部分时间心情是否开心？
开心
一般
不开心
Q24:您平时是否感到孤单？
是
否
Q25:您平时的消遣活动是什么？（多选）
音乐
舞蹈
书画
旅游
其他
Q26:您平时的收入是什么？
退休金
工作
其他补助
Q27:养老保险方式
城镇居民
城镇职工
新农合
其他商业保险
其他
Q28:您平时的补助来源于哪些方面？
填空1
Q29:您感觉您的医疗花销足够吗？
足够
一般
拮据
不清楚
Q30:请对您的生活满意度进行打分：（1-5分，1分最不满意 5分最满意）
填空1
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号