儿童大脑优势能力检测问卷表

Q1:儿童姓名

Q2:性别

Q3:小孩在家排行：第

Q4:出生日期

Q5:出生日期___岁___月

Q6:父亲姓名/学历/电话

Q7:母亲姓名/学历/电话

Q8:联系方式

Q9:家中小孩人数/年龄

Q10:是否接触过幼儿教育咨询

Q11:儿童成长记录

Q12:_____个月会做的事情尚（未发展请划 “ / ” ）

Q13:日常兴趣

Q14:父母亲与孩子相处多少次？

Q15:曾经有过或一直有耳朵感染的情形

Q16:很容易因声音而分心或是注意到别人所 不注意的声音

Q17:听觉记忆能力差

Q18:对别人跟他说的话他常不注意听

Q19:对一连串的指令只听到最前一个指令或最后一个指令

Q20:对声音过分敏感,即使是不太大的声音

Q21:语言发展过程迟缓

Q22:构音不全

Q23:听觉敏感度差

Q24:易分心,不专心,坐着或站着时动个不停,上课左顾右盼

Q25:无缘无故乱发脾气,且强词夺理, 脾气糟透了

Q26:到新的场合或人多的地方不久,就待不下去而跑掉,或要求离开

Q27:偏食或挑食

Q28:害羞

Q29:内向

Q30:很怕黑,晚上拒绝出去,不喜欢到空屋

Q31:换床睡不着,换枕头或被子会睡不好

Q32:被人用棉棒清洁鼻子和耳朵时,往往觉得不舒服

Q33:学习阅读和算算数有困难

Q34:不喜欢运动也做得不好

Q35:动作很笨拙,投接球有困难,容易跌倒, 不会伸手保护自己

Q36:没有偏好使用哪一只手

Q37:左右常搞不清楚

Q38:写字时字体、数字或部首常写反, 或前后反读,相似字体无法辨认

Q39:念书或写字时常跳字或跳行

Q40:挫折感重,自信心低,有退缩的反应

Q41:有攻击性

Q42:回家功课抄写不完

Q43:对舞蹈、打鼓、弹钢琴等需双手或 双脚协调的工作均做不好

Q44:自我照顾能力差,如穿脱衣服、鞋袜

Q45:到上幼儿园年纪尚不会洗手、剪纸或厕所后自行擦屁股

Q46:到上幼儿园尚不会使用筷子

Q47:到上幼儿园尚不会拿笔画画

Q48:到上幼儿园尚不会站起来用脚荡秋千,不会玩骑马打仗游戏

Q49:大小便控制能力差

Q50:上小学后尚不会单脚跳,跳跳绳等活动均做不好,也学不好

Q51:上小学后对拿笔写字、剪贴作业、着色画等活动 均做不好或很慢

Q52:小学后仍经常将饭桌弄得很脏,教导收拾好书桌及 玩具都很困难

Q53:上小学中高年级,对做劳作或家务活很笨拙,使用工 具也很不灵巧

Q54:动作懒散,行动迟缓,做事没有效率

Q55:常惹麻烦,须家长在旁边保护

Q56:调适一个新的状况有困难,计划或结果改变时不能容忍

Q57:顽固不合作,做事没有伸缩性,一直坚持自己的方式行事

Q58:从事一件工作前缺乏计划能力

Q59:对自己很敏感,一点伤口他却疼痛不已

Q60:双脚离地时,小孩显得很焦虑而想办法要把脚碰地

Q61:对高地或跌落危险的地势,小孩显得非常害怕

Q62:不喜欢倒立,翻筋斗,打滚或室内打斗的游戏

Q63:对游乐设施不感兴趣,也不喜欢会移动的玩具

Q64:总设法避免从高处跳到低处

Q65:上、下车,在车里由前座移到后座,上山或 走崎岖的地面,动作显得很笨拙

Q66:学上下楼梯特别慢

Q67:尽量避免攀登绳网或高架

Q68:旋转时会失去平衡而跌倒

Q69:车开得太快或急速转弯会吓坏他

Q70:不喜欢在升高的平面上走,总觉得太高

Q71:总感到空间太大,而有情绪反应

Q72:很怕别人在其不注意时突然从后面推他