茉門心理咨询中心—公益来访者招募报名表

任何时候当您的生活不尽如人意的时候，心理咨询或许可以帮到您！

Q1:您的称呼

选项1

Q2:您的手机

选项1

Q3:您的微信号

选项1

Q4:请简单介绍下您的基本情况（性别、年龄、职业、所在城市）

选项1

Q5:请问您是否接受过心理咨询？

正在接受咨询

没有接受过

曾经接受过

Q6:您是否在精神卫生中心做过诊断？

没有做过

做过

Q7:您是否近期（6个月）有过自杀的想法、冲动、或者计划、行为？

有过

没有

Q8:您期望通过咨询达到怎样的目标？

选项1

Q9:您是如何知道我们的？

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