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Q1:姓名

填空1

Q2:工号

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:手机号

填空1

Q5:是否来自中低风险区

低风险区

中高风险区

Q6:健康码颜色

绿码

橙码

红码

Q7:身份证号

填空1

Q8:春节期间是否离津

是

否

Q9:现居家庭住址（具体到房间号）

填空1

Q10:来源地（具体到XX街道/村）

填空1

Q11:何时以何种方式返津

填空1

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