配方订制 - 肤质调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:干/油性指数

T区油，面颊也油

T区油，面颊中性

T区油，面颊干

T区中性，面颊干

T区和面颊都中性

T区和面颊都很干

Q2:洗完脸后不涂任何产品1-2小时后，你的皮肤会

没有油光，有点紧绷

没有油光但也不紧绷

T区有油光，脸颊紧绷

T区有油光，但脸颊不紧绷

没有油光不觉得紧绷但觉得皮肤变暗了

满脸油光而且皮肤变暗了

Q3:洗完脸后不涂任何产品1-2小时后，你的皮肤会

T区有油光但脸颊紧绷

T区有油光但脸颊不紧绷

没有油光，脸颊紧绷

没有油光，全脸紧绷

没有油光，干区开始翻皮，全脸紧绷

全脸翻皮，紧绷

Q4:使用粉底/散粉，2-3小时后，你的妆容

严重花妆

冒油，但还未花妆

轻微冒油

妆容良好、哑光

起皮屑，轻微卡粉

严重翻皮卡粉

我从来不用粉底/散粉

Q5:照照镜子，请问你脸上哪些部位毛孔粗大呢？

哪里都粗

哪里都不粗

T区、鼻子上有些粗

鼻翼和T区周围有些粗

脸颊粗

Q6:你的脸上有闭口/黑头/粉刺吗？

有，现在就有

有过，现在还好

从来没有过

Q7:你脸上的闭口/黑头/粉刺位置多在哪里？

T区、脸颊、下巴都有

T区、下巴为主

脸颊为主

T区、脸颊为主

T区、脸颊、下巴都有，而且到处长，脖子后背都有

Q8:每次出现闭口/黑头/粉刺，会持续多久？

几天自己就下去了

持续性的，1-2周

连续性的，一开始长就会持续1、2个月

就没断过，一直有，好几年了

Q9:你尝试过用什么产品消痘/去闭口？

刷酸（院线/机构）

刷酸（买产品自己在家刷）

拔干（马林狗子/mario/炉甘石等）

小药膏（班赛/夫西地酸等）

啥也没做

Q10:自我尝试的消痘/去闭口效果如何？

没用

有用

有点用，但又会复发

没用，而且还过敏了，皮肤更差了

Q11:你的脸上有泛红或红血丝吗？

有，现在就有

有过，但一直没啥变化，陈旧性红血丝

现在没有，但有过一过性泛红

从来没有过

Q12:你会因为下列哪些情况，出现面部泛红或红血丝？

使用A醇、刷酸、VC或某些刺激性产品后

冷热温差较大时

晒后

洗脸后就会泛红

彩妆化妆后

饮酒、进食辛辣食物后

运动后

其他

Q13:你有被诊断过湿疹/皮炎/荨麻疹/玫瑰痤疮/脂溢性皮炎吗？

有

没有

Q14:涂抹防晒霜后会发痒、刺痛吗？

会

不会

偶尔会

我不用防晒霜

Q15:您的家人（血缘关系）中有被诊断过哮喘、过敏体质、皮炎、湿疹过吗？

没有

1-2个

3个以上

几乎全是

不知道

Q16:如果出现泛红/红血丝，一般在什么部位？

鼻翼

脸颊

鼻翼脸颊都有，其他地方还好

全脸

全脸+脖子

其他更严重的情况

Q17:你的脸上有色斑吗？

有，但零星几颗

有，成片，面积中等

有，成片，面积很大

没有

Q18:你的色斑类型是？

黄褐斑（妊娠或随着年龄增长产生）

紫外斑（晒后产生）

雀斑（天生的）

炎症后色沉（如起疹冒痘之后，疹区痘区会出现色沉斑）

都有

Q19:出现外伤后，棕色疤痕会残留多久？

基本上不留印

1-2周

几周

好几个月

1、2年

就没下去过

Q20:日晒后，已有的斑点会加深吗？

会

不会，没变化

Q21:被暴晒的时候，皮肤会

灼热，但不变黑

灼热泛红，脱皮

灼热皮肤变黑

不灼热就直接变黑了

我太黑了，我已经分不清会不会更黑了

Q22:你的天然发色如何？

黑色

偏棕

有点发黄/发红

Q23:你的脸上有皱纹吗？

有，只有眼角，程度不深

眼角纹和法令纹都有

眼角纹和法令纹和抬头纹都有

面部皮肤塌陷

没有皱纹，比较紧致

Q24:做表情的时候，会出现皱纹吗？

会，不过不做表情时就不会

会，平时没啥皱纹，一做表情就有

会，不做表情时也有皱纹

Q25:有试用抗初老产品或者眼霜吗？

有，只试用了抗初老精华

有，眼霜和精华、面霜一起用着的

有，品种齐全，而且长期使用

还没有开始使用

Q26:你母亲的面部皮肤看起来如何？

和同龄人一样

比同龄人年轻1-5岁

比同龄人年老1-5岁

比同龄人年轻5岁以上

比同龄人年老5岁以上

不知道，没有妈妈了（抱抱宝）

Q27:你长期居住的地区，属于什么程度的日照？

以阴天为主，日照比较弱

阴晴都有，各占一半

以晴天为主，但日照程度中等

以晴天为主，而且日照程度较强（如亚热带地区、高原地区）

一年四季瞎逛游，我也闹不清什么日照

Q28:你长期居住地区的气候类型是什么？

四季分明，冬天干冷，夏天湿热

四季分明，冬天湿冷，夏天干热

四季不太分明，温带海洋气候

四季不太分明，热带气候，都很热

四季不太分明，常年都很冷

每年都在到处瞎逛游，不知道气候类型

Q29:你觉得自己看起来如何？

和同龄人一样

比同龄人年轻1-5岁

比同龄人年轻5岁以上

比同龄人年老1-5岁

比同龄人年老5岁以上

看不出来，我长的太好看了

Q30:你有过日光浴经历吗？

没

有过

经常

Q31:你是否吸烟？（包括二手烟暴露）

几乎没有/完全没有

有二手烟暴露，而且经常（与吸烟人一起生活）

吸烟，偶尔一两根

吸烟，每天都有，但不算多

吸烟，每天都很多

Q32:请描述你长期居住地区的污染情况

空气质量良好

偶尔轻度污染，一般还好

经常轻度污染

经常轻度污染，偶尔严重污染

经常严重污染

Q33:你有下列A酸类药物的使用史吗？（如A酸乳膏/阿达帕林等）

有

偶尔用

长期用了很多年了，现在还在用

曾经连续用过，现在不用了

从来没用过

Q34:水果蔬菜吃的频率如何

每餐

天天

偶尔

就不爱吃

Q35:你的运动频率

每周30min

每周30min-2h

每周2-5h

每周5h以上

从来不运动

Q36:你熬夜吗？（12点之后睡觉）

天天

一周2-3次

一周0-1次

从来不熬夜

Q37:你的年龄？

16-20岁

21-25岁

26-30岁

31-35岁

36-40岁

41-50岁

50岁以上

16岁以下

Q38:你的生理性别（不是心理性别！）

男

女

我是IS（雌雄同体）

Q39:宝，请留下你的大名/联系方式（如微信号/电话）

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Q40:订制品收件地址信息

填空1