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问卷调查
1915班学生情况调查表
1915班学生情况调查表
如实填写!
Q1:姓名
填空1
Q2:身份证号码
填空1
Q3:手机号码
填空1
Q4:是否属于五类生
1.孤儿
2.烈士子女
3.低保户
4.低保边缘户
5.残疾人
6.否
Q5:是否属于重点人群学生“六类生”
1.精神疾病
2.严重心理问题
3.明显性格偏差
4.严重网络成瘾
5.严重亲子关系不良
6.长期未到校学生
7.否
Q6:是否属于(单亲、离异)特殊家庭子女
1.正常家庭
2.单亲家庭
3.离异家庭
4.否
Q7:是否属于特殊体质
否
是(填写疾病名称)
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