社区医疗服务需求统计

请需要医疗服务的各位居民如实登记以下信息，我们会根据您或家人的需要为您提供必要的医疗保障服务。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:联系手机

填空1

Q3:目前位置（请具体到几号楼几室，如xx小区6号501室）

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:请问您需要哪种类型的医疗服务？

周期性复查

慢性病药物

术后复查

手术拆线

孕妇生产

血透

化疗

紧急就医

其他

Q5:病情补充说明：

填空1

Q6:病人就医材料上传（病历，检查报告，或处方单等）

选择文件上传

Q7:如果您有本市医保，请填写您的医保卡号，社区会联系帮助配药：

填空1

Q8:其他联系方式（选填）

填空1

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