XX街道疫情防控人员排查

Q1:您的姓名

Q2:您的联系手机

Q3:居住地所在社区

Q4:家庭详细居住地址（请具体到房间号）

Q5:家庭户人口总数（请记录每个人的姓名）

Q6:您是否住在出租屋或公寓？

Q7:您是否收到疫情防控工作告知书？

Q8:您是否签订XX街道出租屋疫情防控责任承诺书？

Q9:您的疫苗接种情况：

Q10:核酸检测时间（最近一次）

Q11:您目前的身体状态：

Q12:您的健康码颜色目前是？

Q13:您最近是否去往风险区或与风险区人员有过接触？

Q14:本人是否从事高风险职业？（如冷链，进口食品或货物接触史）

Q15:家人或同事是否从事高风险职业？（如冷链，进口食品或货物接触史）