古柏村委会外返人员信息登记

请如实登记个人信息！

Q1:人员类型

武定籍外出学习返武人员

武定籍外出务工返武人员

Q2:姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:务工地或来源地详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:入武途中乘坐的交通工具

填空1

Q9:乘坐公共交通情况

乘坐日期

班次号

Q10:是否发热

是

否

Q11:是否出现咳嗽、胸闷症状

是

否

Q12:是否在医院就诊

是

否

Q13:其他症状

有

无

Q14:症状类型（什么症状）

填空1

Q15:健康有无异常

有

无

Q16:请上传行程码

请上传图片

Q17:请上传健康码

请上传图片

Q18:核酸检测结果

请上传图片

Q19:活动轨迹（详细行程记录）

填空1

古柏村委会外返人员信息登记

关于

1年前

更新

0

频次

19

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷