临颍县三家店镇安庄小学师生员工健康档案

Q1:学生就读学校名字？

Q2:学生所在的班级

Q3:姓名（师生员工均填写）

Q4:学生身份证号是

Q5:联系手机号（可以填写多个手机号）（师生员工均填写）

Q6:家庭住址（师生员工均填写）

Q7:是否确诊病例？（师生员工均填写）

Q8:14 天内是否有发热、咳嗽等不适症状？（师生员工均填写）

Q9:14 天内是否到过中高风险地区及其关联城市？（师生员工均填写）

Q10:健康码信息（绿、黄、红）（师生员工均填写）

Q11:教职工行程卡信息（绿、黄、红），此项学生不填。

Q12:管控措施（师生员工均填写）

Q13:目前，共同居住人人数（师生员工均填写）

Q14:共同居住人 14 天内是否到过中高风险地区及其关联城市？（师生员工均填写）

Q15:共同居住人的健康码、行程码信息（在后面填写共同居住人的名字和健康码、行程码颜色）（师生员工均填写）

Q16:共同居住人的管控措施（师生员工均填写）